泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”一般闪爆事故调查报告

    2018年5月3日13时49分左右，泰兴市扬子医药化工有限公司加氢车间1号氢化釜撤催化剂作业过程中发生釜内闪爆，事故导致1人死亡，直接经济损失144.6万元。

    依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，按照泰州市人民政府授权，2018年5月7日，泰州市安监局牵头成立了由市公安局、总工会等部门组成的事故调查组，同时邀请泰州市人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组委托专业鉴定机构对事故物证进行鉴定，聘请3位专家组成专家组对事故原因进行分析。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    （一）事故单位情况   (略)

    （二）工艺及现场勘验情况

    扬子医药主要产品为对硝基苯酚、对氨基苯酚，生产工艺为：以对硝基氯化苯为原料，采用水解法生成对硝基苯酚钠（中间产品），再经盐酸酸化后生产对硝基苯酚；以对硝基苯酚为原料，雷尼镍（遇空气自燃，一般浸没于水或乙醇溶液中保存使用）作为催化剂，进行加氢反应，还原生成对氨基苯酚。

    经现场勘验，本次发生事故的为加氢车间1期对氨基苯酚生产线1号氢化釜，位于车间二楼加氢岗位平台西侧。现场提取1号氢化釜内残留部分物料，经鉴定为某某浓度乙醇溶液和雷尼镍的混合物料。

    二、事故经过及应急处置情况

    （一）事故发生经过

    2018年5月2日，扬子医药准备全厂停产检修。加氢1期1号氢化釜在5月3日0时53分反应结束，经过静置和压料作业，并进行了两次乙醇洗涤作业。5时44分进自来水（约200升）并开启搅拌，一直到事故发生。

    5月3日下午，加氢车间副主任王某某安排1号氢化釜撤催化剂作业。13时41分许，1号氢化釜人孔打开。王某某随后三次逐步打开该釜上真空阀，致使大量空气吸入1号氢化釜，与釜内乙醇蒸汽形成爆炸性混合气体。接着王某某走到该釜人孔口，用水冲洗1号氢化釜搅拌桨叶及釜壁上的残余催化剂。冲洗过程中，1号氢化釜闪爆,王某某被爆炸冲击波“撞飞”。

    （二）应急处置情况

    事故发生后，现场人员立即拨打“110”“120”电话。经“120”随车医生现场检查确认，王某某已死亡。

    （三）人员伤亡及直接经济损失情况

    1.人员伤亡情况：事故造成1人死亡（王某某，男）。

    2.事故造成的直接经济：本次事故造成直接经济损失144.6万元。

    三、事故原因和性质

    （一）事故直接原因

    王某某违章作业，在1号氢化釜人孔打开的状态下，未充氮气保护，反而打开真空泵，导致大量空气吸入反应釜内，与乙醇蒸气形成爆炸性混合气体，同时催化剂雷尼镍遇空气自燃，引发闪爆，是此次事故发生的直接原因。

    （二）事故间接原因

    1.岗位操作规程不完善

    扬子医药对撤催化剂（雷尼镍）作业未制定单独的安全操作规程，仅在操作要领卡中原则规定，人孔打开后应对釜内充氮气。对撤催化剂过程中雷尼镍遇空气自燃等事故风险防范措施规定不严格、不明确。

    2.作业审批流于形式

    企业检修车间对检修作业审批把关不严，未现场确认隔绝空气措施落实情况，随意签发检维修作业票；由机修工现场辨识作业安全风险、制定风险防控措施，企业安全监督措施不到位。

    3.相关人员履职不到位

    扬子医药主要负责人、生产负责人等相关管理人员未切实履行安全管理职责，安全隐患排查治理和对员工安全教育培训工作不到位，员工违章作业，未得到及时制止、纠正，埋下了事故隐患。

    （三）事故性质

    经调查认定，泰兴市扬子医药化工有限公司“5.3”闪爆事故是一起生产安全责任事故。

    四、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

    （一）事故责任人及处理建议

    1.王某某，加氢车间副主任，在氢化釜撤催化剂作业过程中，违章作业，对事故的发生负有责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究。

    2.钱某某，泰兴市扬子医药化工有限公司机修车间主任，未现场确认隔绝空气措施落实情况签发检维修作业票，对事故发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

    3.苏某某，泰兴市扬子医药化工有限公司副总经理，负责公司日常生产管理工作。未对生产作业行为进行风险分析并制定相应的操作规程，对事故的发生负有责任，建议由扬子医药按照公司有关规章制度予以处理。

    4.任某某，泰兴市扬子医药化工有限公司总经理，作为企业主要负责人，未组织相关人员建立健全安全操作规程，未有效实施本单位安全教育培训工作，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，对其处以2017年年收入30%的罚款。

    （二）事故责任单位及处理建议

    扬子医药，员工安全教育培训不到位，未能督促员工认真执行撤催化剂操作要点，对撤催化剂作业事故风险分析不到位，对事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对扬子医药处以人民币35万元罚款。

    五、事故防范和整改措施建议

    （一）扬子医药应从此次事故中深刻吸取教训，建立安全总监与专门安全管理机构直接对总经理负责的安全生产管理体系；重新制定审批催化剂撤换等各项安全生产规章制度和操作规程；认真做好作业人员的安全生产教育培训，提高作业人员安全意识和操作技能；规范作业审批流程，严格落实各项安全防范措施，确保作业安全。同时扬子医药应重新对全厂的生产装置进行安全设计诊断，开展精细化工反应安全风险评估工作，确保生产工艺安全可靠。

    （二）泰兴市经济开发区管委会要督促园区内企业认真吸取事故教训，切实履行安全生产属地监管责任，加大辖区内危险化学品企业的安全监管，加大隐患排查督促力度，防止类似事故再次发生。

    （三）泰兴市安全生产监督管理局要在全市范围内组织事故警示教育，督促全市化工企业认真吸取此次事故教训，督促化工企业定期修编安全生产管理制度与操作规程，督促企业加强员工岗位安全培训。