宁波卡利特新材料有限公司“7.30”高处坠落死亡事故调查报告

    2016年7月30日15时30分，位于宁海县梅林街道岙胡工业区的宁波卡利特新材料有限公司发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发[2011]15号）等规定，宁海县人民政府于2016年7月30日成立了由茶院乡人民政府、县安监局、县公安局、县监察局、县总工会等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。

　　一、事故发生单位概况

　　宁波卡利特新材料有限公司成立于1989年03月07日，类型：有限责任公司，住所：宁海县梅林街道岙胡工业区，法定代表人：胡XX，注册资本：壹佰伍拾万元整，营业期限：1999年03月22日至2019年04月01日止，经营范围：橡胶塑料补强剂、化工填料、塑料制品（高分子复合材料、改性工程塑料）、道路设施制品、塑木制品（涉及前置审批的凭许可证经营）制造、加工；自营和代理货物与技术的进出口，但国家限定公司经营或禁止进出口的货物与技术除外。

　　宁波卡利特新材料有限公司于2012年3月通过浙江省三级安全生产标准化建设。

　　二、事故发生经过和事故救援情况

　　2016年7月30日14时40分，宁波卡利特新材料有限公司员工左佳忠和李朝红来到公司厂区一车间给送料桶焊接安装送粉管。15时30分左右，左佳忠爬到一车间4号球磨机上方的送料桶旁边，踩在送料桶旁宽约15厘米的槽钢（距离地面约6米）上，李朝红从另一侧维修平台将6米长的送粉管传递给左佳忠进行焊接。刚开始焊接时，左佳忠左脚踩空，失去平衡从槽钢上坠落，头部着地。李朝红见状立即爬下维修平台并呼喊车间其他工人前来帮忙，下到地面时发现左佳忠头部受伤，昏迷不醒，李朝红遂和其他工人将左佳忠抬至车间外部。同一时间，听到呼喊声的公司法定代表人胡鹏华和车间副主任张华兵赶到现场，对左佳忠展开急救，同时拨打120求救。120救护车到达现场后将左佳忠送往宁海县第一医院进行抢救，后左佳忠经抢救无效死亡。

　　经调查发现：宁波卡利特新材料有限公司已为左佳忠和李朝红两人提供安全帽、安全绳、移动式铁制操作平台等安全防护设备，但左佳忠在工作时未佩戴安全帽、安全绳，未使用移动式铁制操作平台。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，死者：左佳忠，男，汉族，出生日期：1968年3月4日，住址：湖北省大冶市金湖办事处北河村左百和湾3号，身份证号码：420221196803044639。事故直接经济损失为人民币捌拾壹万元整。

　　四、事故发生原因和事故性质

　　（一）事故的直接原因

　　左佳忠安全意识淡薄，在高处进行焊接作业时，安全防护措施不到位，未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，未使用移动式铁制操作平台，导致其本人坠落死亡，是此起事故的直接原因。

　　（二）事故的间接原因

　　1. 宁波卡利特新材料有限公司对从业人员的安全教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，并如实记录安全生产教育和培训的情况，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未在危险作业场所安排专人进行安全管理，是此起事故的间接原因之一。

　　2. 宁波卡利特新材料有限公司主要负责人胡XX未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，是此起事故的间接原因之一。

　　（三）事故的性质

　　经调查认定，这是一起生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议

　　（一）左佳忠安全意识淡薄，在高处进行焊接作业时，未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，导致其本人坠落死亡，对此起事故的发生负有责任，鉴于其已在此起事故中死亡，建议免于责任追究。

　　（二）宁波卡利特新材料有限公司对从业人员的安全教育和培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，并如实记录安全生产教育和培训的情况，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，未在危险作业场所安排专人进行安全管理，对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局给予宁波卡利特新材料有限公司相应的行政处罚。

　　（三）宁波卡利特新材料有限公司主要负责人胡XX未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局给予宁波卡利特新材料有限公司主要负责人胡XX相应的行政处罚。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）宁波卡利特新材料有限公司：

　　1.应当立即召开一次全体员工安全会议，通报此起事故发生的经过和原因，监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，充分吸取事故教训，杜绝类似事故的再次发生。

　　2.组织一次针对全公司范围的生产设备和生产场所的安全大排查，及时消除生产安全事故隐患，切实落实企业的主体责任。

　　3.有效开展对从业人员的安全生产教育和培训，并如实记录和完善安全生产教育和培训台帐。

　　（二）茶院乡人民政府：

　　加强对辖区内生产经营单位的安全监管，督促生产经营单位自查自改，消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。

　　上述单位严格落实整改措施，并在一个月内将整改和处理情况书面上报宁海县安全生产监督管理局。