虎门镇 “7.21”一般高处坠落事故调查报告
2018年7月21日7时10分左右，位于东莞市虎门镇居岐村的东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库发生一起一般高处坠落事故，造成1人当场死亡。事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、人力资源、社保、住建、城管、工会等多个部门派员组成的虎门镇 “7.21”一般高处坠落事故调查组。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位和人员情况
东莞震兴家私有限公司，统一社会信用代码： ，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：东莞市虎门镇居岐村，法定代表人：赵宗礼，注册资本：贰亿柒仟柒佰陆拾肆万港币，成立日期：1995年06月23日，营业期限：1995年06月23日至2019年06月22日，经营范围：生产和销售家私，产品内外销比例按批文执行。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）
胡景旺，男，汉族，出生日期：1982年7月7日，36岁，公民身份号码： ，户籍地址:福建省惠安县紫山镇美仁村美仁10号，现住虎门镇北栅小学对面出租房。胡景旺是东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库铁皮瓦翻新项目的一手承接人。从2010年起，东莞震兴家私有限公司维修厂房的项目均由胡景旺承揽。
陈神财（死者），男，汉族，出生日期：1984年12月20日，34岁，身份证号： ，户籍地址：广东省英德市九龙镇金鸡村委会泗围一组13号。陈神财是东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库铁皮瓦翻新项目的二手承接人。
陈神财长期从事水电、铁皮安装工作。
谢立生，男，汉族，出生日期：1999年2月17日，19岁，身份证号：，户籍地址：广西陆川县清湖镇塘寨村塘窝队27号。谢立生是陈神财雇来安装铁皮的工人，口头约定每天200元。
谢玉庭，男，汉族，出生日期：1988年9月19日，29岁，身份证号：，户籍地址：广西陆川县清湖镇塘寨村老屋队23号。谢玉庭是陈神财雇来安装铁皮的工人。
（二）东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库屋顶铁皮瓦翻新项目基本情况
因东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库房顶铁皮瓦年久失修，生锈漏雨，需要更换铁皮瓦。东莞震兴家私有限公司于2018年6月底将二厂的2号仓库铁皮瓦更换项目交给经常为该公司维修房屋的合作人胡景旺，约定2号仓库房顶铁皮瓦翻新项目包工包料，翻新面积约2300m²，造价19.5万元人民币，工期1个月，双方未签订相应合同。2018年7月初，胡景旺再以包工不包料的形式，把房顶铁皮瓦翻新项目，按10元/m²的价格交给陈神财实施，双方未签订合同和安全生产管理协议。
二、事故发生经过及救援情况
2018年7月21日6点20分左右，陈神财召集谢玉庭、谢立生三人到东莞市震兴家私有限公司2号仓库工地进行更换铁皮瓦作业。谢立生负责把原来棚顶的铁皮拉到旁边，然后把石棉铺在棚顶上，再盖上新的铁皮瓦；陈神财在棚顶打钉；谢玉庭打螺丝。7点10分左右，陈神财从棚顶新铺的石棉层上踏空，从大约9m高的棚顶坠落水泥地面，头部着地，躺在地上，旁边流了好多血。当时，谢玉庭马上拔打了120和呼叫工厂保安。120到现场后医护人员按照相关医疗规范对陈神财进行了抢救，最终因颅脑损伤，失血过多抢救无效死亡。
三、事故现场技术勘察及技术分析
涉事2号仓库位置在虎门镇居岐村，在振兴路附近，2号仓库平面呈矩形，墙体为钢筋混凝土柱加砖体结构，顶部为钢横梁加盖铁皮瓦，顶部呈人字形，中间高两边低。
图1 涉事2号仓库照片
在坠落高度基准面2m 或2m以上有可能坠落的高处进行的作业，称为高处作业。经现场勘查，死者坠落位置距地面高9m。陈神财、谢玉庭、谢立生三人利用斜梯从2号仓库西面角爬到屋顶，从屋顶行走至作业区域进行作业，更换铁皮瓦。
图2 作业工人上房顶示意图片
图3 作业工人楼顶行走路线图片
谢立生负责把原来棚顶的铁皮拉到旁边，然后把石棉铺在棚顶上；陈神财在棚顶打钉；谢玉庭打螺丝。陈神财不慎踏空踩在没有铺好铁皮瓦的石棉上，石棉承受不住人体的重量，陈神财从9米高处坠落到地面。
四、事故造成人员伤亡情况及经济损失
事故造成1人死亡。死者陈神财，男，汉族，出生日期：1984年12月20日，34岁，身份证号：44188119841220313X，户籍地址：广东省英德市九龙镇金鸡村委会泗围一组13号。
目前，胡景旺已支付死者家属丧葬费5万元，死者家属住宿费、伙食费2.65万元，死者承接的项目款3万元，共计10.65万元人民币。死者遗体已火化，胡景旺、东莞震兴家私有限公司、死者家属三方未达成赔偿协议。
五、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况
（一）事故原因
调查组经过调查取证和对各类证据材料的分析论证，对事发原因作出如下认定：
1、直接原因
陈神财未佩戴安全帽、安全绳等劳动防护用品，冒险踩踏在石棉层上打钉，石棉层不能承受外来的人体冲击力及陈神财的重量。
2、间接原因
(1) 陈神财作为屋顶铁皮瓦更换项目的承接人，在进行项目现场作业时未进行风险分析确认，没有制定具体的作业方案，缺乏安全意识，在屋面作业时冒险蛮干。
(2)陈神财高处作业未按要求配戴好安全绳、安全帽等劳动防护用品。陈神财在涉事屋顶上的站立处与地面的高度差约有9m左右，站在屋顶石棉层上进行铁皮瓦更换作业属于高处作业，在顶棚打钉过程中没有使用安全带、佩戴安全帽等劳动防护用品。
（二）事故性质
经公安机关调查核实，陈神财死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是陈神财在高处作业时，未按要求佩戴劳动防护用品，踩踏在石棉层上，由于石棉层不能承受外来的人体冲击力及陈神财的重量，导致发生的，是一起生产安全责任事故。
（三）安全生产措施落实情况
陈神财未组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；未按要求佩戴符合国家或者行业标准的劳动防护用品。
六、事故责任认定和处理建议
（一）责任认定
胡景旺将东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库铁皮瓦翻新项目转交给不具备安全生产条件和相应资质的陈神财实施，未签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；未对陈神财的施工项目统一协调、管理，定期进行安全检查；未及时发现安全问题，督促陈神财整改。在事故认定上，胡景旺负有责任。
陈神财作为东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库铁皮瓦翻新项目的施工单位，没有组织制定相应的安全生产规章制度和操作规程；没有建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患；没有制定施工组织方案；没有按要求佩戴符合国家或者行业标准的劳动防护用品；没有设置安全防护设施；违规冒险蛮干。在事故认定上，陈神财负有责任。
（二）处理建议
1、胡景旺作为东莞震兴家私有限公司二厂2号仓库铁皮瓦翻新项目的一手承接人，将该项目转交给不具备安全生产条件和相应资质的陈神财实施，未签订专门的安全生产管理协议，约定各自的安全生产管理职责；未对陈神财的施工项目统一协调、管理，定期进行安全检查；未及时发现安全问题，督促陈神财整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对胡景旺进行行政处罚。
2、鉴于项目实施人员陈神财在事故中死亡，不再追究其责任。
3、事故涉及的其他民事法律责任，建议通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议施工单位落实如下整改措施：
1、经确认需要修缮的屋面，需要制定合适的施工方案及安全措施，并按照方案执行，确保安全施工。
2、铁皮瓦屋面使用多处，产生锈蚀，不能承受作业人员人体荷载，应该采用操作平台作业，作业人员系好安全带。
3、对于施工人员加强安全生产教育培训，提高安全生产意识，增强安全生产技能。
4、进入施工现场须使用安全帽、安全绳等安全防护用品。