关于炼铁厂“6•27”高处坠落事故分析处理通报

一、事故经过
2014年6月27日下午，炼铁厂原料二车间平铺进料班员工陈安、李晓川、刘任三人利用J5皮带停机时间更换损坏的托辊，在更换完J5皮带头轮2#、3#托辊后，准备再更换其他部位的托辊。16时05分左右，当三人前后陆续经过J5皮带东侧通廊过道时，手拿托辊走在最后的陈安所踩踏的钢板（1200mm×500mm）突然松动坠落，陈安随钢板一同坠落至地面，同事李晓川立即拨打120急救电话并进行现场急救，16时30分左右，将伤者送往湖口县人民医院救治。17时10分左右，经医院抢救无效死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
钢结构通道缺陷。炼铁厂原料二车间J4、J5皮带通廊人行通道钢板腐蚀严重、焊缝脱落，待人员经过该区域时，因承重能力不足造成钢板突然脱落，致使陈安从高处坠落至地面。
（二）间接原因
1、炼铁厂基础管理薄弱。炼铁厂缺乏抓基础工作的系统管理思路和有效管理方法，导致炼铁厂基础工作薄弱，存在的问题点多面广，同时不太重视原料和烧结的管理，导致各类问题积压较多，是造成此次事故发生的深层次根本原因。
2、设备隐患处理不到位。2014年3月份，炼铁厂原料二车间平铺进料班就已排查出J4、J5皮带通廊腐蚀严重、过道钢板出现孔洞的隐患，并立即将此隐患上报车间，但车间未及时上报到厂部(时任厂长助理兼车间主任已免职)；2014年4月份，厂部开展了管理人员下班组调研活动，切实了解班组存在的困难和需要协调解决的问题，在调研活动中厂部得知原料二车间设备隐患现状，2014年4月17日厂领导组织全厂管理人员在J4、J5皮带通廊现场召开隐患整治办公会，要求由主管领导牵头两个月内将所有的隐患督促整改到位。但原料二车间忽视了J4、J5皮带通廊两侧过道钢板腐蚀隐患（列入整改计划的通廊中间过道已按计划在2014年5月份整改完毕），致使此隐患迟迟未能得到处理。
3、车间日常管理不到位。炼铁厂原料二车间在班组员工上报安全隐患后，对于管辖区域内皮带通廊过道腐蚀隐患排查处置不彻底，对安全隐患所带来的危害后果重视不够，防范措施未落实到位。
4、公司部门督促、监管不到位。安环部对《2014年九钢公司设备及主要工业建（构）筑物大修计划》中涉及的安全整改计划落实情况日常监管不到位，对此隐患的整改落实情况督查不力。
三、事故防范和整改措施
（一）炼铁厂组织对所属各车间基础管理工作进行全面梳理，查漏补缺，逐步改进。（整改期限：2014年9月30日前完成整改，责任人：李斌）
（二）炼铁厂组织对所属区域的作业平台、通廊、过道、爬梯、楼梯等进行全面、彻底的排查，制定整改计划，落实责任人及整改时间，要求2014年6月30日前报公司安环部备案；所有隐患在未整改前，必须将安全防范措施落实到位，防止事故发生。（整改期限：2014年7月5日前完成整改，责任人：李斌）
（三）炼铁厂加强车间、班组基础管理，建立完善隐患台账和汇报处置流程，车间、班组每天下午将隐患汇报到安环科和厂领导，并及时整改到位；对于不能及时消除的隐患，必须制定和落实有效的安全防范措施，由厂部、车间现场评审、确认。
（四）在全公司区域内开展举一反三活动，组织各单位对所有建筑物（构筑物）、通廊、楼梯、踏步、过道等进行全面排查，将排查结果上报公司安环部、设备机动部备案，并对排查出的各类隐患要按轻重缓急、先后主次合理安排整改时间、并确定整改责任人；对暂时不能整改到位的隐患，要采取有效的防范措施，确保不发生事故。（整改期限：2014年7月5日前，各单位第一责任人）
（五）公司设备机动部对现有未整改的大修计划进行全面梳理，凡涉及到安全隐患项目的，必须优先安排落实，确保整改材料的及时到位（开通绿色通道）。
（六）公司安环部加强对各单位设备隐患整改情况的督查力度，督促各单位进一步加强隐患台账建立、申报等基础管理工作，确保各类重大隐患能及时得到整改；同时改进安全监管方式方法，提高监管效果。
（七）公司各单位要认真吸取事故教训，按照抓“安全教育培训、隐患排查与整改、反三违”的总体要求，扎实推进安全基础管理，提高安全管理绩效。
四、责任划分及处理意见
根据《方大集团重大安全事故管理考核办法（试行）》、《九钢公司二○一四年安全工作要点》（九江钢铁字[2014]1号文）、《九钢公司2014年安环管理专项考核办法》（九江钢铁安环发[2014]5号文）、《九钢公司员工守则》相关规定，经公司研究决定，对事故责任人员作出如下处理：
（一）炼铁厂原料二车间平铺进料班班长廖仲林疏于管理，对辖区内存在的安全隐患不重视，在隐患未整改前的防范措施落实不到位，对本次事故负有重要责任，免去其原料二车间平铺进料班班长职务，给予行政记过处分。
（二）炼铁厂原料二车间设备副主任温志鹏，对于班组申报皮带通廊隐患整改不到位，对J4、J5皮带通廊过道腐蚀设备隐患危害性认识不足且对设备隐患上报处理不及时，其对本次事故负有直接管理责任，给予行政记大过处分。
（三）炼铁厂原料二车间主任周志辉，对本车间安全工作全面负责，未认真落实好安全生产责任制，疏于安全管理，对皮带通廊过道腐蚀严重造成的风险重视不足，隐患整改不彻底，对事故的发生负有直接管理责任，免去其原料二车间主任职务，给予行政记过处分。
（四）炼铁厂设备科长许维东，对车间上报的设备隐患重视不够，未及时安排整改到位，对此次事故负有管理责任，考核5000元。
（五）炼铁厂安全科长王湘萍，对车间、班组现场隐患排查治理督导不到位，日常安全管理不到位，对此次事故负有管理责任，免去其炼铁厂安全科长职务。
（六）炼铁厂主管设备副厂长张晓萍，对设备隐患整改督促很不到位，对此次事故负有直接管理责任，免去其炼铁厂副厂长职务。
（七）炼铁厂主管安全副厂长徐伟，作为炼铁厂分管安全负责人，疏于安全管理，对本区域设备隐患督促整改不力，对此次事故负有主要管理责任，给予行政记过处分。
（八）炼铁厂副厂长沈学锋、张守成，对此次事故负有一定管理责任，分别给予行政警告处分。
（九）考核炼铁厂原料二车间员工人均300元，其他责任人员由炼铁厂内部处理。
（十）公司安环部对此次事故负有安全管理责任，给予安环部部长彭智良降职处理，并考核5000元。
（十一）公司总经理助理李斌对此次事故负有管理责任，扣罚月薪10000元。
（十二）公司总经理肖南石对此次事故负有一定管理责任，扣罚月薪10000元。