庐江县“2018.7.28”高处坠落事故调查报告

2018年7月28日11点20分左右，庐江县矾山镇政务区矾山镇市场监督管理所装修工程工地上,发生一起事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和市政府安委办《关于挂牌督办庐江县“2018·7·28”高处坠落事故的通知》（合安办函〔2018〕108号）要求，庐江县政府依法成立了由庐江县政府办周俊任组长，庐江县监察委、庐江县公安局、庐江县总工会、庐江县安全生产监督管理局、庐江县矾山镇政府派员参加，同时，邀请庐江县检察院派员组成庐江县“2018.7.28”事故调查组（以下简称“事故调查组”），并聘请了建筑施工等方面的专家参与事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任。现报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

安徽钜强电力工程有限公司成立于2011年11月23日，公司座落在合肥市庐江县，注册资金2000万元，统一社会信用代码91340124586138866E(1-3),法人代表张钜,资产总额8420万元,公司具有建筑装修工程专业承包贰级资质。主要从事电力工程安装、检修、试验、运行维护一条龙服务，从事装修装饰咨询服务、室内外设计、施工一体化、材料后期维护等综合性为一体的专业化装饰工程，并提供配售电业务、充电桩业务，综合能源服务等。

（二）事故现场相关情况

事故现场为庐江县矾山镇政务区市监所办公用房中， 事发前由朱长军带领3名工人正在从事装修前清理工作,其中孙功锁负责打墙，朱长军负责砌墙，张正英从事做饭、施加玉从事提水泥浆等工作。事发的楼梯高度约1.4米、有7个台阶，每个台阶高度约20厘米，坡度约60度（见示意图1，2）, 楼梯符合《建筑物施工安全规范》的要求。

（三）事故单位安全管理情况

    安徽钜强电力工程有限公司持有安徽省住房和城乡建设厅核准的安全生产许可证,编号为:(皖)JZ安许证字[2014]015552-2-1,有效期自2017年7月28日至2020年7月27日。公司成立安全生产领导小组，制定和落实安全生产责任制。公司成立了安全管理机构，配备7名项目负责人，10名专职安全员，安全管理人员经安徽省住房和城乡建设厅培训、考核合格，持有安全员证书。

(四)          装修工程项目概况

    2018年7月16日,庐江县矾山镇食品药品监督管理所业务用房维修改造工程项目在安徽合肥公共资源交易中心网上挂牌招标,2018年7月18日,通过抽签的方式,安徽钜强电力工程有限公司中标,中标价格为35万元。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故经过

2018年7月22日开始，安徽钜强电力工程有限公司项目负责人高明安排张勇，张勇又叫来朱长兵，朱长兵又叫来施加玉等人，开展庐江县矾山镇食品药品监督管理所业务用房维修改造工程准备工作。

2018年7月28日上午，朱长军带领妻子张正英、施加玉、孙功锁3名工人开展装修清理等工作，其中孙功锁负责打墙，朱长军负责砌墙，张正英从事做饭、施加玉从事提水泥浆等杂工工作。10点40分左右，他们停止工作,开始休息等待吃午饭。11点左右，张正英做好午饭，施加玉在没有人安排情况下自行前往二楼，在通往二楼的一台阶时，不小心跌倒至一楼与二楼台阶转角的平台处，后脑朝下，脚朝上，两手没有拿任何东西，现场无明显血迹，头部也没明显外伤。

（二）应急救援情况

    事故发生后, 朱长军、张正英及矾山镇派出所民警将施加玉送至矾山镇卫生院治疗，11点40分左右，孙功锁打电话给现场负责人高明报告事故情况，高明让孙功锁打县120进行施救。12点30分左右，高明到达事发现场，庐江县医院救护车已经离开，13点左右，伤者施加玉被送到庐江县人民医院脑外科进行抢救,现场负责人高明也赶到庐江县人民医院。17点30分左右，施加玉瞳孔散大，没有呼吸，但有心跳。2018年7月29日3点左右，医院宣布抢救无效死亡,死亡原因为颅脑损伤。2018年7月29日下午18点左右，庐江县安监局接到矾山镇事故报告，并在第一时间会同相关单位赶赴现场。8月20日，善后处理工作结束。

图1:事故现场示意图

图2：事故现场立体示意图

图3:庐江县“2018.7.28”事故现场照片

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

（一）死亡人员情况

施加玉，男，汉族，1951年11月19日出生，安徽省庐江县泥河镇人，身份证号码为342622195111197453。

（二）直接经济损失情况

依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失约60万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1.事故发生时不是在作业时间段

当天上午 10点40分左右，施加玉等人停止工作。11点左右，施加玉在没有人安排自行前往二楼发生事故。

2.死者有高血压病史

经庐江县人民医院诊断患有高血压Ш级。

3.公安部门排除案件可能

经公安机关调查走访及现场勘验，不能认定死者系高坠，结合病历及现场勘察分析属于身体突发情况跌倒死亡，排除案件可能。

   （二）事故性质认定

经调查认定,庐江县矾山镇“2018.7.28”事故是一起非生产安全事故。

五、处理建议

依据《安徽省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第 232 号）第二十二条“在事故调查过程中，经事故调查组认定不属于生产安全事故的，由负责组织事故调查的单位提出，经负责事故调查的人民政府批准，终止生产安全事故调查。如需进行其他调查的，事故调查组应当做好有关移交工作”的规定,建议由庐江县安监局请示县政府终止事故调查工作。