龙川县“3·8”景旺电子科技（龙川）有限公司起重伤害一般事故调查报告
2019年3月8日16时度，龙川县景旺电子科技（龙川）有限公司污水处理站，发生一起起重伤害一般事故，事故造成一名安装工人死亡。
事故发生后，县委、县政府高度重视，要求有关部门迅速组织力量开展抢险救援，全力救治伤员，妥善做好遇难者善后和家属安抚工作。并查明事故原因，全面排查整治安全隐患，严防类似事故再次发生。
依据国家法律法规规定，经县政府同意，3月15日，成立由县安监局副局长刘牧良任组长，县安监局、县纪委、县公安局、县市场监督管理局、县工业园管委会、县总工会等有关负责同志参加的龙川县“3·8”景旺电子科技（龙川）有限公司起重伤害一般事故调查组，依法组织开展事故调查工作。
调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查取证、技术鉴定，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的问题，总结了事故的主要教训，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
（一）事故相关单位基本情况
1.业主单位：景旺电子科技（龙川）有限公司营业执照统一社会信用代码：91441600789441726Y；法定代表人：刘羽；类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；注册地址：龙川县大坪山；成立时间：2006年6月13日；营业期限：2006年6月13日至2036年6月12日；经营范围：生产和销售自产的新型电子元器件（片式元器件、敏感元器件及传感器、频率控制与选择元件、混合集成电路、电力电子器件、光电子器件、新型机电元件、高密度互连积层板、多层挠性板、刚挠印刷电路板及封装载板）。产品出口外销及中国境内销售（依法须批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.施工单位：东江环保股份有限公司工程服务分公司统一社会信用代码：91440300678568601W；负责人：贺德强；类型：股份有限责任公司分公司；经营场所：深圳市南山区西丽街道麻磡社区麻勘南路31号1栋1栋A401；成立时间：2008年07月24日。
3.施工分包单位：（1）深圳市知桓达电子仪表有限公司统一社会信用代码：91440300559885858B；法定代表人：邓海兴；类型：有限责任公司；住所：深圳市宝安区新城44区宝新花园B栋商场第8号（办公场所）；成立时间：2010年08月23日。（2）深圳东海建设集团有限公司统一社会信用代码：914403005521327301；法定代表人：姜兴东；类型：有限责任公司；住所：深圳市福田区保税区市花路18号正佳物流中心大厦2楼209室；成立时间：2010年03月11日。并取得《建筑企业资质证书》环保工程专业承包叁级，证书编号：D344001429，有效期至2020年09月08日。
（二）施工工程基本情况
景旺电子科技（龙川）有限公司6000吨/天PCB废水处理及3000吨/天回用水处理工艺设计、土建工程，以及首期处理及3000吨/天、回用水1650吨/天的设备采购及安装工程。工程总造价陆仟陆佰万元，工程从接受地质勘察报告开始土建施工设计至设备安装完成具备进水运行调试的总工期为283天。
经调查，2017年10月16日，景旺电子科技（龙川）有限公司与东江环保股份有限公司工程服务分公司签订《景旺电子科技（龙川）有限公司6000吨/天PCB废水处理工程合同》和《安全管理协议》，合同编号：LCAD-GPUR05201701215。其中设备管道安装工程由东江环保股份有限公司工程服务分公司承包给深圳市知桓达电子仪表有限公司和深圳东海建设集团有限公司联合体共同承包，并于2018年9月3日签订《设备管道安装施工分包合同》和《安全管理协议》，合同编号：DJE-LCJWEQ-045。此工程合同项目主体部分在2018年12月30日已完成。后期吊装压滤机安装项目是深圳市知桓达电子仪表有限公司负责组织施工。
（三）设备基本情况
电动葫芦桥式起重机，型号：LH-7.9M-10T，编号：181021，代码：419044140201800449，制造单位：东莞市华瑞起重机有限公司，安装完成日期：2018年11月1日。额定起重重量10T，跨度7.9M，整机工作级别A3，起升高度9M。监督检验单位：广东省特种设备检测研究院河源检测院，报告编号：BJQ-P01800246，检验日期：2018年11月19日。
（四）事故发生后，公安民警用警戒绳封锁了事故现场，一楼地面有一台掉落的程控隔膜压滤机，用于保持平衡的牵引麻绳，断裂的钢丝绳和散落的袋装物品。起重机一边压在二楼平台上，另一边搭在轨道上。斜挂在二楼平台。
（五）技术鉴定情况。
经广东省特种设备检测研究院河源检测院专家组对事故现场的调查分析，认定事故是起吊物品一侧的钢丝绳松动断裂，导致起重机产生弹性变形反弹一边脱轨坠落。并于2019年3月27日具《景旺电子科技（龙川）有限公司环保处理工程起吊钢丝绳破断原因初步分析报告》。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2019年3月8日14时左右，深圳市知桓达电子仪表有限公司安装工人徐小青、刘伯芳、李友余、张汉发、李友进、谷安元、吕建清七名安装工人来到景旺电子科技（龙川）有限公司污水处理站安装程控隔膜压滤机（自重约8吨），根据视频监控显示，他们几个把程控隔膜压滤机用钢丝绳绑好后，李友余、徐小青上二楼平台接应，李友余负责操作电动葫芦桥式起重机遥空器，上升过程中，其中三名安装工人用绳子牵引程控隔膜压滤机负责校正平衡。在上升到合理高度后，其他工人也陆续走上二楼帮忙。此时捆绑程控隔膜压滤机的钢丝绳突然断裂，导致起重机产生弹性变形反弹一边脱轨坠落，砸到二楼平台上的操作员李友余，电动葫芦桥式起重机悬挂在二楼的平台上。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，施工单位立即组织现场工人采取自救措施并知会业主方，随后景旺电子科技（龙川）有限公司相关人员马上赶到现场组织救援。并打119、120、110电话请求救援。接到事故报告后，县应急办、安监局、公安局、消防大队、工业园管委会、医院等部门负责同志和工作人员第一时间赶赴现场开展救援处理工作。由于起重机太重，工人无法抬起，只好叫来吊车吊起起重机抬出伤员，后经120医生抢救无效确认死亡。
3月13日，深圳市知桓达电子仪表有限公司与死者家属达成赔偿协议。3月13日，遗体在龙川县殡仪馆火化。
（三）应急处置评估情况
事故发生后，现场人员立即组织抢救，现场救援处置措施得当，救援行动开展有序，救援过程未发生次生衍生事故，事故应急处置较好。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况
该事故造成李友余一人死亡，直接经济损失148万元（含赔偿金）。
四、事故原因和性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组依法对有关人员进行调查询问取证工作，对事故现场进行详细勘查，收集相关材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）直接原因。起重机操作员李友余，安全意识淡薄，违反操作规程，站在起重物体下面违章作业。当钢丝绳断裂起重机脱轨坠落时躲闪不及导致死亡。
（二）间接原因。深圳市知桓达电子仪表有限公司未落实安全生产主体责任。未健全本单位安全生产责任制；安全生产教育和培训不深入；未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。导致从业人员违规违章和冒险、盲目作业，造成伤亡事故发生。
（三）事故性质。经调查认定，龙川县“3·8”景旺电子科技（龙川）有限公司起重伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员和单位的处理建议
（一）李友余，鉴于在事故中死亡，建议不予追究。
（二）建议龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，对深圳市知桓达电子仪表有限公司实施行政处罚。
（三）建议龙川县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，对深圳市知桓达电子仪表有限公司法定代表人邓海兴实施行政处罚。
六、事故防范和措施建议
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范和遏制类似事故发生。针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）強化企业安全生产主体责任的落实。负有安全生产监督管理职责的部门和各生产经营单位，须深刻反思并吸取事故教训,加强各项防范工作。各生产经营单位要严格履行安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制,强化对日常生产经营过程的安全管理，确保国家的安全生产法律法规、标准、规程和要求真正落到实处。
（二）加强起重机安全管理。起重机使用单位要严格落实起重机安全管理各项制度，建立安全技术档案，完善安全操作规程，设立安全管理机构或配备安全管理人员，定期进行安全性能检验，加强日常安全检查和维护保养。各生产经营单位，须深刻反思并吸取事故教训。加强安全生产检查和隐患治理工作。
（三）加强安全教育培训。深圳市知桓达电子仪表有限公司须全面提高员工安全意识,加强对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和安全管理人员，开展有针对性的安全教育与培训，不断提高员工的安全意识和安全操作技能。进一步提高安全防范技能和应急救援能力。
龙川县“3·8”景旺电子科技（龙川）有限公司起重伤害一般事故调查组
2019年4月24日