宁波高新区浩鸿防水工程有限公司宁海县客运中心迁建工程“1.19”高处坠落死亡事故调查报告
2016年1月19日，宁波高新区浩鸿防水工程有限公司在宁海县客运中心迁建工程进行办公楼外墙污渍清洗时发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府第310号令）、宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发[2011]15号）等规定，宁海县人民政府于2016年1月19日成立了由县安监局、县公安局、县监察局、县总工会、县住建局、县公建中心和桃源街道办事处等部门有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组成员经现场勘察、询问有关人员、查阅有关材料对事故发生的原因进行分析，经调查组讨论研究，形成以下调查报告。
一、事故发生单位及工程概况
宁波高新区浩鸿防水工程有限公司成立于2014年2月26日，注册资金50万元整，公司类型：有限责任公司，地址：宁波高新区江南路599号科技大厦4楼411－10－5室，法定代表人：杨XX，经营范围：防水工程的施工；防水保温工程；内外墙清洗；室内外装饰、设计；建筑材料、涂料的批发、零售；内外墙保洁、翻新。
宁海县客运中心迁建工程（以下简称“迁建工程”）位于宁海县桃源街道雅致岙村，发包人（甲方）为宁海县公共建设管理中心（以下简称“公建中心”），承包人（乙方）为宁波华腾建设有限公司（以下简称“华腾公司”）。华腾公司将迁建工程中的幕墙（玻璃、石材）项目分包给浙江宝龙建设有限公司（以下简称“宝龙公司”），宝龙公司在幕墙主体施工完毕后通过其在宁海的代理人应能江将外墙石材防护项目承包给宁波高新区浩鸿防水工程有限公司（以下简称“浩鸿公司”）。
经调查，迁建工程允许分包。在公建中心与华腾公司签订的《建设工程施工合同》中规定“乙方工程分包前须征得发包人书面意见并符合有关分包规定。乙方与分包单位签订分包合同后，15个工作日内送建设局备案，将副本送甲方代表”。华腾公司与宝龙公司签订了《建设工程施工专业分包合同》，该分包合同已送宁海县住建局备案。宝龙公司与浩鸿公司签订了外墙石材防护项目承包协议。宝龙公司与浩鸿公司均具备相应资质，且均未创建过安全生产标准化。目前迁建工程已基本竣工，等待竣工验收。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年1月19日下午1时30分左右，宁波高新区浩鸿防水工程有限公司员工杨文涛带着绳子和清洁药水来到宁海县客运中心迁建工程工地准备将办公楼外墙三楼位置污渍进行清洗。下午2时许，杨文涛将清洗作业所用的麻绳（直径2.5厘米）两头分别栓在办公楼底楼门口南侧栏杆和顶楼水管、栏杆立柱后，从办公楼五楼顶部坐上坐板滑降到外墙污渍位置进行清洗过程中坐板和麻绳连接的帆布尼龙材质的绳带（宽10厘米，厚1厘米）一头磨损断裂，杨文涛从办公楼五楼顶部坠落至地面，坠落过程中和地面已安装好的两根铁制栏杆立柱发生碰撞。几分钟后，在工地内安装栏杆的安装工刘仲金发现办公楼门口已经安装好的两根栏杆立柱发生了倾斜，遂过去查看，发现杨文涛躺在立柱下方地面不省人事，刘仲金立即拨打110报警。110指挥中心将此情况转报至宁海县安全生产监督管理局。华腾公司在得知此事后，立即通知宝龙公司宁海代理人应能江，后者在接到电话后马上赶到现场，并拨打120求救。120急救车到现场后将杨文涛送往宁海县第一医院进行抢救，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡，死者：杨文涛，男，汉族，出生日期：1965年4月23日，住址：安徽省阜南县曹集镇姑庙村一队333号，身份证号码：342127196504238219，宁海县急救站医务科死亡医学证明书中记载死亡原因为高处坠落伤。事故直接经济损失为人民币陆拾叁万元整。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故的直接原因
宁波高新区浩鸿防水工程有限公司员工杨文涛在进行高处作业时，违反安全操作规程，未使用安全绳、未在作业前认真检查坐板绳带是否牢固，坐板和麻绳连接的帆布尼龙材质的绳带一头磨损断裂，导致杨文涛坠亡，是此起事故的直接原因。
（二）事故的间接原因
1.宁波高新区浩鸿防水工程有限公司雇用的特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，致使员工杨文涛违反安全操作规程；未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；是此起事故的间接原因之一。
2.宁波高新区浩鸿防水工程有限公司主要负责人杨XX未有效履行安全管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；是此起事故的间接原因之一。
（三）事故的性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）死者杨文涛安全意识淡薄，在进行高处作业时，违反安全操作规程，未使用安全绳、未在作业前认真检查坐板绳带是否牢固，导致其本人坠亡，对此起事故的发生负有责任，鉴于其已经在事故中死亡，建议免于责任追究。
（二）宁波高新区浩鸿防水工程有限公司雇用的特种作业人员未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格，上岗作业；未按照规定对从业人员进行安全生产教育和培训保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，致使员工杨文涛违反安全操作规程；未对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规规定给予宁波高新区浩鸿防水工程有限公司相应行政处罚。
（三）宁波高新区浩鸿防水工程有限公司主要负责人杨XX未有效履行安全管理职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；对此起事故的发生负有责任，建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规规定给予宁波高新区浩鸿防水工程有限公司主要负责人杨XX相应行政处罚。
六、事故防范和整改措施
（一）宁波高新区浩鸿防水工程有限公司：
1. 应当立即召开一次全体员工安全会议，通报此起事故发生的经过和原因，充分吸取事故教训，杜绝类似事故的再次发生。
2. 建立、健全本单位安全生产责任制，重新组织制定本单位安全生产规章制度和安全操作规程，并组织全体员工进行安全生产教育和培训，切实提高员工的安全意识。
3．为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用，同时对安全设备进行经常性维护、保养和定期检测，杜绝类似事故的再次发生。
（二）浙江宝龙建设有限公司
加强对承包单位的安全监管，安排专门的安全监管人员对施工现场进行安全管理，消除安全事故隐患，杜绝“三违”现象，防止类似事故再次发生。
（三）宁波华腾建设有限公司
加强对分包项目的安全管理，应在分包场地派驻相应监督管理人员，防止类似事故再次发生。
（四）宁海县公共建设中心：
1.召开一次事故警示会，吸取事故教训，切实加强公建中心发包的在建工程的安全管理，督促建设单位和分包单位有效履行安全管理职责。
2.对所辖区域在建工程开展一次安全大排查，并督促建设单位和分包单位落实整改，彻底消除安全事故隐患。
上述单位严格落实整改措施，并在一个月内将整改和处理情况书面上报宁海县安全生产监督管理局。