桥头镇“5·11”一般高处坠落事故调查报告
2017年5月11日15时左右，位于东莞市桥头镇岗头村元湖三路3号东莞市灿展五金电子有限公司C栋建筑内发生一起人员死亡事故。
接到举报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年5月15日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、安委办、安监分局、经科信局、综治办、应急办、总工会、监察室、司法分局、社保分局、公安分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位、人员基本情况
1.东莞市灿展五金电子有限公司，住所：东莞市桥头镇岗头村元湖三路3号，注册资本人民币伍拾万元，成立日期：2013年8月28日，经营范围是生产、加工、销售：五金制品、电子产品、塑胶制品。统一社会信用代码 。法定代表人：成新如 ，女，48岁，身份证号： ，汉族，高中文化，从2013年8月开始任东莞市灿展五金电子有限公司法定代表人。
2.施金存，男，47 岁，身份证号： ，壮族，初中文化，2013年8月28日任东莞市灿展五金电子有限公司经理。与成新如为夫妻关系，是东莞市灿展五金电子有限公司实际负责人。
3.陈煜荣（死者），1974年7月11日生，男，汉族，身份证号码: ，户籍地址：广东省云浮市新兴县天堂镇禹岗村32号。
（二）事故设备及相关调查情况
事故发生后，事故调查组委托东莞检测院对事故进行技术分析。东莞检测院于2017年5月12和22日到事故现场进行技术勘查，事故调查组进行补充勘验。
1.现场设备概述
现场安装的是一台“升降平台”。该设备是东莞市灿展五金电子有限公司2016年8月18日在广州鸿朋升降设备有限公司购买的，产品型号为“SJD30-9”，平台尺寸规格为1.8m(宽)X2.3m(长)X2.25m(高)。设备通过每层层门外的按钮传输信号到控制柜，通过控制柜控制液压泵，间接顶升载货平台来完成运输作业。经东莞检测院鉴定该“升降平台”不属于特种设备。
2.现场升降平台操作及警示
现场使用者把事故设备称为电梯，在1层层门出入口张贴有升降平台操作规程和安全告示（如图1所示）。在1层层门出入口设备操作面板上方张贴升降平台操作通知（如图2所示）。但该操作规程和安全告示为2层承租方（东莞市雄达通实业有限公司）张贴，非东莞市灿展五金电子有限公司张贴，且东莞市灿展五金电子有限公司未针对载货平台内侧与井道之间缝隙做出针对性的危险警示标识或说明。
图1 1层张贴的设备操作规程和安全警示
图2 1层升降平台操作面板上方的电梯操作通知
3.坠落高度勘验
升降平台升至3楼时，升降平台距离升降平台井底垂直距离为10.79米。
（三）询问情况
事故发生后，事故调查组对相关人员进行了调查询问，询问简要情况如下：
1.事故设备由广州鸿朋升降设备有限公司于2016年8月18日与东莞市灿展五金电子有限公司签订《工业品买卖合同》，合同签订当日东莞市灿展五金电子有限公司支付了20000元订金。后因双方经济纠纷，该设备未能安装完成，双方均承认该设备未进行验收，且事故现场东莞市灿展五金电子有限公司未能提供设备经过第三方检测机构检验检测的证明文件。
2.设备的日常维护保养工作及安全隐患排查工作是由东莞市灿展五金电子有限公司聘用的人员负责。
3.东莞市灿展五金电子有限公司对设备的使用，未制定过相关的安全规章制度，未对相关的人员进行过教育培训。
4.依据郑礼文笔录知，陈煜荣为第一次在3层使用升降设备。
5.事故发生时，陈煜荣独自一人进入平台内，在往平台里侧走的过程中，由于升降台内移动身体的空间有限以及光线不足，陈煜荣从升降平台与井道壁之间的缝隙掉入到1层的底坑。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年5月11日15时左右，死者陈煜荣与其朋友郑礼文和货车司机陶常勇，使用东莞市灿展五金电子有限公司购买的一台升降平台（在《工业品买卖合同》中显示设备名称为“升降平台”）为死者弟弟陈昭达在灿展公司C栋建筑三楼租用的厂房运送沙发。死者陈煜荣与其朋友郑礼文在一楼将两个沙发搬进升降平台内，走出升降平台，当升降平台将沙发运到三楼后，陈煜荣和郑礼文从楼梯步行上到三楼。随后陈煜荣独自一人进入升降平台内，在往平台里侧走的过程中，由于升降台内移动身体的空间有限以及光线不足，陈煜荣从升降平台与井道壁之间的缝隙坠入到一楼的底坑。郑礼文发现后，立即从三楼跑到一楼处，看到陈煜荣趴在升降平台井底，郑礼文下到井内扶起陈煜荣，发现陈煜荣面部有淤泥，耳孔有血流出。约一分钟后死者弟弟陈昭达赶到现场，几人合力将陈煜荣抬到升降平台门口地面上，陈昭达马上拨打了120，约30分钟后救护车赶到现场并当场对陈煜荣进行抢救，陈煜荣经抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，陈昭达拨打120急救中心电话求救，约30分钟后医院救护人员到达现场进行抢救，医护人员抢救无效后，当场宣布陈煜荣死亡。桥头公安局、桥头安监分局、桥头经科信局接报后及时向上级报告事故情况。并迅速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。
（三）事故善后处理
事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，调查组积极配合做好相关善后处理工作。目前该事故赔偿事宜正在协商中。
三、事故造成的人员伤亡情况
（一）人员伤亡情况
2017年5月11日东莞市桥头镇岗头村元湖三路3号东莞市灿展五金电子有限公司C栋建筑内发生一起高处坠落事故，导致1人当场死亡。
死者：陈煜荣，1974年7月11日生，男，汉族，身份证号码: ，户籍地址：广东省云浮市新兴县天堂镇禹岗村32号。
（二）直接经济损失
直接经济损失3万元（截止目前丧葬费用3万，死者赔偿费用正在协商中）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）相关单位、人员履职情况
1.经调查了解，东莞市灿展五金电子有限公司，住所：东莞市桥头镇岗头村元湖三路3号，注册资本人民币伍拾万元，成立日期：2013年8月28日，经营范围是生产、加工、销售：五金制品、电子产品、塑胶制品。统一社会信用代码 。法定代表人：成新如 ，女，48岁，身份证号： ，汉族，高中文化，从2013年8月开始任东莞市灿展五金有限公司法定代表人。施金存，男，47 岁，身份证号： ，壮族，初中文化，2013年8月28日开始任职东莞市灿展五金有限公司经理。与成新如为夫妻关系，是东莞市灿展五金电子有限公司实际负责人。刘春青，男 ，35 岁，身份证号： ，汉族，初中文化，2013年8月开始任东莞灿展五金电子有限公司做生产主管兼职电工。
东莞市灿展五金电子有限公司安全管理不到位，升降平台未经过安装公司或第三方有相应资质的机构验收合格；未在有较大危险因素的设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对于升降平台内侧与井道之间的间隙未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未聘请具有相关资质的电工进行升降机的日常维护和安全管理；与厂房承租单位在同一作业区域内进行生产经营活动，对可能危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
施金存作为东莞市灿展五金电子有限公司实际负责人，未履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
刘春青无电工证，不具备维护管理升降平台相应资格和相应的安全生产知识和管理能力。
2.经调查了解，岗头村安全办于2008年成立，有3名专职安全员，2名兼职安全员。岗头村安全办墙上有挂着安全制度职责及人员构架图。2014年至今,岗头村党工委委员刘志强担任岗头村安全办主任负责安全生产工作。
2017年，岗头村安全办每个季度组织对辖区内的企业进行安全生产检查，发现存在的安全隐患及时对企业负责人进行批评教育及提出整改措施，并大力宣传安全生产的重要性。检查完毕后，由岗头村安全生产检查员签名确认，企业负责人签名，切实把安全生产放在首位。
2017年，岗头村委会每个月组织召开一次两委安全生产工作会议，由该村党工委书记刘仲奇主持。每次召开安全生产工作会议后都有制定会议纪要和会议签到表。岗头村安全办按照上级文件指示，根据村实际情况展开安全生产日常检查。
在事故发生前的上一个月，2017年3月9日，岗头村安全办巡查员对此次事故的发生单位东莞市灿展五金电子有限公司进行了检查，当时发现该企业生产车间人员没有佩戴口罩的安全隐患。岗头村巡查人员当场制作了《安全生产现场检查记录》，被检查单位负责人签名确认，并要求东莞市灿展五金电子有限公司当日立即整改完成。
（二）事故原因
1.直接原因：东莞市灿展五金电子有限公司使用管理的升降平台在3层载货平台内侧与井道有30cm间隙，载货平台内未设置照明设备，光线不足，导致陈煜荣踏空坠入底坑，经抢救无效死亡。
2.间接原因：
（1）东莞市灿展五金电子有限公司安全管理不到位，升降平台未经过安装公司或第三方有相应资质的机构验收合格；未在有较大危险因素的设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对于升降平台内侧与井道之间的间隙未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未聘请具有相关资质的电工进行升降平台的日常维护和安全管理；与厂房承租单位在同一作业区域内进行生产经营活动，对可能危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。
（2）陈煜荣安全意识不足，在不了解设备情况以及对周围环境风险因素认识不足的情况下，使用升降平台。
（三）事故性质
经调查认定，桥头镇“5·11”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及有关责任单位、责任人处理意见建议
（一）事故责任认定
1.东莞市灿展五金电子有限公司安全管理不到位，升降平台未经过安装公司或第三方有相应资质的机构验收合格；未在有较大危险因素的设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对于升降平台内侧与井道之间的间隙未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未聘请具有相关资质的电工进行升降机的日常维护和安全管理；与厂房承租单位在同一作业区域内进行生产经营活动，对可能危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。对事故的发生负有责任。
2.施金存作为东莞市灿展五金电子有限公司实际负责人，未履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有责任。
3.陈煜荣安全意识不足，在不了解设备情况以及对周围环境风险因素认识不足的情况下，使用升降平台作业。对事故的发生负有责任。
4.刘春青无电工证，不具备维护管理升降平台相应资格和相应的安全生产知识和管理能力。
证据有《现场检查记录》、《现场处理措施决定书》、《询问笔录》、《勘验笔录》和现场照片等。
（二）事故责任单位和责任人的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：
1.建议作出行政处罚的单位及人员
（1）东莞市灿展五金电子有限公司安全管理不到位，升降平台未经过安装公司或第三方有相应资质的机构验收合格；未在有较大危险因素的设施、设备上，设置明显的安全警示标志；未建立生产安全事故隐患排查治理制度，对于升降平台内侧与井道之间的间隙未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未聘请具有相关资质的电工进行升降机的日常维护和安全管理；与厂房承租单位在同一作业区域内进行生产经营活动，对可能危及对方生产安全的，未签订安全生产管理协议，未明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，对事故负有责任。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对东莞灿展五金电子有限公司实施行政处罚。
（2）施金存作为东莞市灿展五金电子有限公司实际负责人，未履行生产经营单位主要负责人的安全生产工作职责，未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，对事故负有责任。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对施金存实施行政处罚。
（3）陈煜荣对事故的发生负有责任，鉴于其本人已经死亡，建议不追究其责任。
2.其他处理
（1）刘春青无电工证，不具备维护管理升降机相应资格和相应的安全生产知识和管理能力。建议由东莞市灿展五金电子有限公司暂停或者撤销刘春青的电工工作，必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
（2）岗头村党工委及安全办有召开安全生产工作会议纪要和安全生产检查，履行了安全生产检查监督职责，但也存在检查督促不到位，巡查人员的安全检查力度不够，没有督促企业落实主体责任。建议岗头村对相关工作人员进行批评教育。
3.本次事故涉及到其他法律责任，建议当事各方通过法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
为防范此类事故再次发生，建议桥头安监分局督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
1.必须认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全生产主体责任；
2.东莞灿展五金电子有限公司应当聘请具备相应资质的单位或个人从事相关工作；
3.生产经营单位负责人应当依法履行安全生产管理职责；
4.东莞灿展五金电子有限公司应当与承租单位签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并制订专职的安全生产管理人员进行安全检查与协调，对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的及时督促整改；
5.针对发生事故的升降平台，东莞灿展五金电子有限公司并经有资质的单位按照国家标准或行业标准进行安装，并经有资质的单位验收合格后方可使用，如达不到国家标准或行业标准，应做拆除处理；
6.岗头村党工委及安全办应加强安全生产检查监督力度，督促企业落实主体责任。对3名专职安全员，2名兼职安全员进行相关业务学习和培训。