常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告
2013年12月28日7时28分，澧县杨家坊乡燕涔村境内尹开钊等非法组织生产“笛音”（用笛音剂制成的带有哨音效果的效果件）时发生爆炸事故，造成6人死亡，直接经济损失210万余元。
事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示；副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务令第493号）等有关法律法规，12月28日，经市政府批准并成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和澧县政府等单位组成的澧县杨家坊乡“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查组，由市安监局副局长陈宏元担任事故调查组组长，市监察局副局长袁万明、澧县人民政府副县长刘辉为副组长，同时，邀请市检察院派员参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生地情况
1.非法生产情况：2013年12月24日，尹开钊受尹华廷之邀，决定从事“笛音”非法生产。尹开钊要高守文联系一个房屋想用于生产“笛音”。12月25日，高守文与温超玉、冉成林向高永枝、黄作玉夫妇提出租用其位于燕涔村7组的闲置的老屋，两人均表示同意。温超玉、冉成林、尹开钊、尹华廷查看现场后要求更换电线。26日上午，高永枝请电工将电线重新安装，尹开钊与尹华廷用一辆白色面包车分别将电动机、液压机以及原材料（约125公斤高氯酸钾和约62公斤对苯二甲酸氢钾）运入现场，随即温超玉、冉成林二人负责连接好线路，开始调试机器。12月27日，尹华廷、温超玉、冉成林邀集黄学淑和庹先迪在现场开始生产“笛音”，由尹华廷、黄学淑、庹先迪负责拌药，冉成林、温超玉负责压饼。
2.作业场所情况：作业场所位于常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组，是高永枝、黄作玉夫妻闲置老屋，墙体为土砖结构，坐南朝北一共三间，总面积约90平方米。西边为偏屋，中间为正屋，东边为堂屋，每间屋面积大小相等约为30平方米。偏屋被分隔成三间，为卧室和杂物间，正屋分隔成两间，其中后半间用于安装液机、前半间用于堆放半成品，堂房堆放原材料。
（二）有关人员基本情况
1、尹开钊，男，44岁，湖南省常德市临澧县九里乡泉水村2组人，无业。先后4次因盗窃罪被判刑合计14年，因2次销赃被劳教合计4年，系此次非法生产“笛音”组织者。
2、黄作玉，女，57岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
3、高永枝，男，60岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
4、温超玉，女，49岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3组人，与冉成林系夫妻关系，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
5、冉成林，男，52岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3组人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
6、黄学淑，女，73岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
7、尹华廷，男，29岁，湖南省常德市临澧县九里乡泉水村9组人，尹开钊的外甥，系此次非法生产“笛音”组织者、工人。（事故中死亡）
8、庹先迪，男，73岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3组人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
9、庹先梅，男，77岁，系澧县杨家坊乡燕涔村二组人，事故中因房屋坍塌死亡。
10、高守文，男，47岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”场所联系人。（公安机关高守文不构成刑事犯罪，故不予处罚）
（三） 有关监管部门监管情况
1.杨家坊乡人民政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并领导安全生产委员会工作。
经调查发现：该乡年初对安全生产工作进行了安排部署，明确了由乡党委书记、乡长全面负责、副乡长直接负责全乡安全生产工作，建立了安监站负责安全监管和信息摸排、派出所负责打击取缔的“打非治违”工作机制，但未建立安全生产工作例会制度、未制定上报重大安全事故应急处理预案、未建立非法生产窝点和从业人员动态管理档案；全年仅配合参与和独自开展打非行动各一次，未按照《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》的要求，对排查出的安全生产隐患未认真排除，对发现的非法生产情况未及时处理和上报。
2. 澧县安监局应对本行政区域内安全生产实施综合监督管理，指导、协调、检查和督促下一级人民政府以及同级有关部门积极开展烟花爆竹生产经营隐患排查和打非治违工作。
经调查发现：澧县安监局负责打非治违办公室的日常工作，但履责不到位，没有认真督促、指导乡镇开展烟花爆竹非法生产经营线索摸排，也没有积极协调、督促有关部门深入开展对烟花爆竹非法生产经营行为打击取缔行动。没有督促有关部门对非法生产烟花爆竹原辅材料来源进行追查。
3.澧县公安局应在当地人民政府的统一组织领导下，会同县安监、工商、质监等有关部门建立联合执法机制，依法打击和取缔烟花爆竹非法生产、经营、存储行为。
经调查发现：澧县公安局在打非工作中不积极认真履行职责，对制造烟火药的材料源头管控没有建立有效机制，没有建立打非治违行动资料；对非法生产的打击缺乏沟通与协作，被动参与全县部署的打击非法生产行动；对非法生产的打击缺乏力度，按照《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》规定，多次违法行为和超过3公斤的烟火药非法生产行为均应提起刑事责任追究，而近年来安监部门移交的非法生产烟火药最多单次超过500公斤，今年现场查获一名多次违法人员和非法生产烟火药单次达403公斤，最高仅给予治安拘留10天处理，对于火药来源没有深入开展调查，致使安全隐患长期存在。
4. 澧县工商局应依法查处生产、销售假冒他人注册商标、假冒产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照从事涉及安全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事涉及安全生产的生产经营活动。
经调查发现：2013年，澧县“打非办”虽然没有通知该局参与烟花爆竹专项行动，但该局没有主动履行法定职责，积极主动开展打非治违行动。
5. 澧县质监局应负责烟花爆竹的产品质量监督管理，打击非法生产烟花爆竹和生产劣质烟花爆竹行为。
经调查发现：澧县质监局将全县烟花爆竹监管共划分为澧阳、雷公塔和垱市三大区域，杨家坊乡燕涔村属垱市稽查中队管辖，且制定了《烟花爆竹“打非治违”专项工作方案》，垱市稽查中队对所辖区域内出售烟花鞭炮质量进行了抽查。2013年，澧县“打非办”虽然没有通知该局参与烟花爆竹专项行动，但但该局不能较好地履行法定职责，积极主动开展打非治违行动。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2013年12月28日7时左右，尹开钊开车送尹华廷到达作业现场后（尹开钊即时离开），尹华廷组织温超玉、冉成林、黄学淑、庹先迪开始生产“笛音”。7点28分，冉成林、温超玉在压饼时因操作不当，产生爆炸，冉成林、温超玉、黄学淑、庹先迪、尹华廷被当场炸死，爆炸将一墙之隔的邻居庹金玉的偏屋炸垮，将屋内庹先梅砸死。事故共造成6人死亡，一栋三正三偏土坯房整体坍塌，附近200米范围内房屋门窗及吊顶均不同程度受损。
（二）应急救援情况
事故发生后，杨家坊乡乡党委书记刘显武、乡长庞超立即上报县安监部门，并组织乡镇干部抢险救援。澧县县委书记彭孟雄，县委副书记、代县长李育智等领导立即带领安监、公安、消防、卫生等有关人员赶赴现场，组织抢险救援，处理善后事宜，并立即向市安监部门进行汇报。接到事故报告后，市委书记王群、市委副书记、市长周德睿立即做出指示，迅速启动事故应急处置预案，市政府副市长、市公安局局长胡丘陵带领市安监局、市公安局等有关部门负责人赶赴事故现场组织开展抢险救援工作。目前，善后处理工作已结束，当地社会秩序稳定。
三、事故原因分析和事故性质认定
（一）事故直接原因
冉成林、温超玉二人无烟花生产操作资质，在用液压机压“笛音”药饼时操作不慎，产生爆炸，并引发旁边药饼（约100饼以上，药量4.3公斤左右）爆炸，其产生的火焰、冲击波和飞散物又引发正屋南房的半成品和东边堂屋内存放的高氯酸钾和对苯二甲酸氢钾的混合药物（约125公斤高氯酸钾和约62公斤对苯二甲酸氢钾）爆炸，冲击波将一墙之隔的庹金玉的偏屋冲垮，将屋内庹先梅砸死。
（二）事故间接原因
1.尹开钊、尹华廷不具备烟花爆竹生产资质，组织冉成林、温超玉等人非法生产“笛音”，所有参与非法生产者均未取得烟花爆竹从业资质，没有经过培训，不了解“笛音”生产工艺，冒险盲目蛮干。
2、燕涔村党支部开展打击非法生产宣传教育不积极、不主动，没有按照安全生产责任制要求积极开展非法生产线索摸排，也没有建立打非治违台帐，组干部对组织非法生产的可疑人员不盘查。
3、杨家坊乡安监办对安全生产工作重视不够，没有及时传达部署上级安全生产文件指示，没有建立打非治违行动台帐；安全监管履责不到位，7月到12月多次检查发现农户作坊非法生产半成品的情况，包括对唐作朝非法生产烟火药行为处理都是以停工通知代替处罚。在事故调查中向事故调查组提供虚假资料。
4、杨家坊乡派出所对打击非法生产工作没有引起足够重视，没有建立打非治违台帐和相关系统资料。在打击唐作朝非法生产烟火药执法行动中，未依法追究相关人员责任，也未追查火药配料来源。
5.杨家坊乡人民政府安全生产履职不到位，打非不积极，安全生产各项制度不完善，在辖区内未认真组织经常性安全生产隐患排查整治，对发现的非法生产情况上报、处理不及时，打击和取缔力度不大。
6、澧县公安局对安全生产重视程度不够，打非工作中不积极认真履行职责，没有严格落实《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》等法律法规，对非法生产的监管缺失、打击不够，尤其对于烟火药源头从未认真调查，致使安全隐患长期存在。
7、澧县安监局负责打非治违办公室的日常工作，履行非法生产的整治和惩处职责不积极、不主动、不严肃，未认真组织、协调、督促全县打非治违工作，对辖区内非法生产举报随报随转，对发现的非法生产、存储烟火药问题没有督促有关部门及时打击取缔。开展安全隐患排查整治机制不健全，行动不深入、效果不明显。
8、澧县人民政府对安全生产工作重视不够，组织领导不力，每季度召开安全生产工作例会，政府和各职能部门主要领导长期缺席，未按照有关规定做出决定、形成纪要，并明确专人认真落实会议确定的各项防范措施。安全生产工作开展不深入，在全省部署的6至9月安全生产大检查行动中，县政府常务会议9月上旬才开始研究部署，澧县政府及相关部门两次被省安委会点名通报。对全县打非工作不重视，县“打非办”仅有三名安监局和一名公安局工作人员，均为兼职，未要求工商、质监部门参与。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起因非法生产烟花爆竹引发的较大生产安全责任事故。
四、有关事故责任分析和责任人（单位）的处理建议
（一）追究刑事责任的人员
尹开钊，湖南省常德市临澧县九里乡农民，多次服刑，系本次非法生产“笛音”的组织者，2014年5月27日，常德市澧县人民法院以犯非法制造爆炸物罪，已判处其有期徒刑9年。
（二）免予追究责任的人员
1.尹华廷，此次非法生产“笛音”组织者、工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2. 温超玉，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
3. 冉成林，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
4.黄学淑，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
5.庹先迪，此次非法生产“笛音”工人，鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
（三）建议给予党纪政纪处分的人员
1、汪崇平，中共党员，澧县杨家坊乡燕涔村支部书记，未认真落实安全生产责任制要求，对辖区内非法生产未进行认真细致摸排，致使非法生产安全隐患长期存在，对事故发生负有主要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究补充规定》第六条规定，建议给予其留党察看一年的处分。
2、刘姻文，中共党员，澧县杨家坊乡人民政府安监办主任（事业单位人员），作为本乡安全生产和打击非法生产烟花爆竹工作的具体负责人，安全生产监管执法不严，打非治违排查不细致，导致非法生产烟花爆竹隐患长期存在，对事故发生负有主要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政撤职处分。
3、覃业友，中共党员，澧县杨家坊乡派出所所长，作为本乡烟花爆竹公共安全管理的第一责任人，对打击非法生产工作没有引起足够重视，开展打非执法疲软，未认真追究违法人员和追查火药配料源头，致使非法生产隐患长期存在，对事故发生负有主要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政撤职处分。
4、庹革平，中共党员，澧县杨家坊乡人民政府副乡长，作为乡镇政府安全生产工作的分管负责人和打击非法生产烟花爆竹工作的主要领导，未严格按照各级要求部署落实安全生产工作，开展打击烟花爆竹非法生产工作流于形式，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政撤职处分。
5、庞超，中共党员，澧县杨家坊乡乡长，作为乡镇政府安全生产工作的第一责任人，安全生产领导责任制和工作机制松懈，未严格部署打击烟花爆竹非法生产工作，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分，事故发生后已经被免除所任职务。
6、刘显武，中共党员，澧县杨家坊乡党委书记，作为乡镇党委政府工作全面负责的主要领导，未严格督促政府认真履行安全生产监管职责，研究部署打击非法生产工作不力，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究补充规定》第六条规定，建议给予其党内警告处分，事故发生后已经被免除所任职务。
7、李小云，中共党员，澧县公安局治安大队副大队长兼危爆管理中队中队长，作为全县烟花爆竹公共安全管理的具体负责人，开展非法生产的打击行动不力、执法不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分。
8、张维平，中共党员，澧县公安局治安大队大队长，作为全县烟花爆竹公共安全管理的分管负责人，未积极主动开展打击非法生产行动，未督促建立制造烟火药材料源头管控有效机制，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
9、向平华，中共党员，澧县公安局副政委，作为全县烟花爆竹公共安全管理的主要负责人，对非法生产的打击缺乏重视和力度，未督促建立打击非法生产的沟通协作和工作机制，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政警告处分。
10、李方斌，中共党员，澧县安监局执法监察大队大队长，作为县打击非法生产烟花爆竹日常业务工作的具体负责人，被动执法，未经常性开展非法生产工作排查和整治，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政记大过处分。
11、胡云忠，中共党员，澧县安监局党组副书记、副局长，作为县打击非法生产烟花爆竹日常工作的分管负责人，未积极履行打击非法生产工作职责，部署督导开展打击非法生产专项行动不到位，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政记过处分。
12、潘海平，中共党员，澧县安监局党组书记、局长，作为烟花爆竹生产行业主管部门的主要领导和县打击非法生产烟花爆竹工作领导小组办公室主任，未建立联合打击非法生产烟花爆竹工作有效机制，对烟花爆竹打非治违工作指导、协调、督查不力，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政警告处分。
13、刘辉，中共党员，澧县人民政府副县长，作为全县安全生产工作的分管政府领导和县打击非法生产烟花爆竹工作领导小组组长，没有严格建立健全安全生产领导责任制和工作机制，打击非法生产工作部署不及时、工作不细致，对事故发生负有重要领导责任，依据《湖南省重大安全生产事故行政责任追究规定》第十二条规定，建议给予其行政警告处分。
（四）建议给予行政处罚的人员
高永枝、黄作玉（女），均系澧县杨家坊乡农民（两人为夫妻关系），为非法生产烟火药提供场所出租、电力改造等便利条件，对此次事故的发生负直接责任，依据《无照经营查处取缔办法》（国务院第370号令）第14条、15条之规定，建议由澧县工商局给予其罚款20000元的行政处罚。
（五）其他处理
1、责成澧县杨家坊乡人民政府向澧县人民政府写出深刻检查，并对其实行“一票否决”。
2、责成澧县公安局、澧县安监局向澧县人民政府写出深刻检查，全市通报批评，并对其实行“黄牌警告”。
3、责成澧县人民政府向常德市人民政府写出深刻检查，并全市通报批评。
4、责成澧县人民政府对澧县工商局、澧县质监局进行警示约谈。
五、事故防范和整改措施建议
澧县杨家坊乡“12.28”非法制造烟火药较大爆炸事故给人民群众生命财产带来了重大损失，影响很大，教训十分深刻。为了进一步细化工作措施，切实落实“打非”责任，有效防范类似事故发生，提出如下措施建议：
（一）杨家坊乡人民政府：要确实强化对安全生产工作的组织领导，全面学习领会上级关于加强安全生产工作的指示要求，牢固树立安全生产“红线”意识和“底线”思想。要认真贯彻落实文件规定，不断建立健全安全生产相关措施制度。充分发挥村（居）支部成员、党员、小组长和信息员的作用，全面加强安全生产隐患排查整治，积极构建安全生产隐患排查横向到边、纵向到底的体系，对非法生产开展经常性排查。严格落实安全生产打非治违主体责任，党委、政府要督促各级安全监管人员和安监、公安等部门对非法违法生产经营行为采取有力措施进行打击和取缔，并及时上报上级安全生产监管部门。
（二）澧县安监局：严格落实国家、省、市关于做好安全生产工作的指示要求，不断建立健全安全生产相关制度，积极履行安全生产监管职责。根据本地安全生产监管重点，在全县范围内构建全覆盖的安全生产工作监管体系，深入开展隐患排查，分县、乡、村、企业建立四级隐患台帐，严格落实隐患整治措施、责任、时限、资金、预案。对非法违法生产经营行为要“零容忍”，建立有奖举报制度，鼓励群众积极举报非法违法行为，对举报的情况迅速处理，一经核实立即严厉打击，彻底取缔，对为非法生产烟花爆竹提供原材料的行为要视同非法生产行为予以严厉查处。
（三）澧县公安局：积极履行安全生产相关职责，不断建立健全公安部门安全生产打非治违工作机制，加强与安监、质监、工商等部门的协调配合，实现打非治违信息共享、联合执法。立即强化对非法生产的重视程度和打击力度，要明确一支专门打非治违队伍，加强对本地区非法违法生产经营行为的打击取缔，特别是对烟花爆竹和涉爆物品要加强管理，对制造烟火药的材料源头要加强管控。
（四）澧县工商局：积极履行安全生产相关职责，不断建立健全工商部门安全生产打非治违工作机制。加强与公安、安监、质监等部门的协调配合，主动开展经常性打非治违行动，积极查处未取得许可证照的非法违法生产经营行为，对人民政府依法关闭的生产经营单位及时吊销营业执照。加大对烟花爆竹非法违法生产经营行为的打击查处力度，并督促、指导下级工商部门积极配合、参与有关安全监管部门开展的安全生产打非治违行动。
（五）澧县质监局：要积极履行安全生产相关职责，不断建立健全质监部门安全生产打非治违工作机制，加强与公安、安监、工商等部门的协调配合，主动开展经常性打非治违行动，不断加强对烟花爆竹产品质量的监督管理。
（六）澧县人民政府：要严格落实“一岗双责、党政同责”的要求，不断加强对全县安全生产工作的组织领导。督促全县各级各部门及时完善安全生产工作相关制度，建立本地区安全生产事故应急处理预案。要落实安全生产打非治违主体责任，由政府牵头公安、安监、质监、工商等部门成立打非治违专职队伍，完善机制、配齐装备，严厉打非。对发现的非法违法生产经营行为要坚持露头就打、一打到底，对非法违法生产经营行为要坚决查处，及时取缔非法作业场所、收缴、销毁非法作业工具和材料，对相关责任人员要严格依法追究责任，坚决杜绝死灰复燃。要督促各级各部门在全县范围内深入开展隐患排查整治，对重大隐患要挂牌督办，坚决防止由隐患演变为安全事故。要加强安全生产法律法规等相关内容的宣传教育，要采取多种形式，在村组、社区、城乡结合部、县乡交界点，特别是有烟花爆竹非法生产传统的地区，要加大宣传力度，让群众充分认识到非法生产的危害性，并设立举报电话，对举报属实的要给予奖励，充分发动群众举报非法生产，让非法生产无处藏身。