常德市安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂“12.27”较大烟花爆炸事故调查报告
2013年12月27日14时许，安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂15号封口饼中转工房发生较大烟花爆炸事故，导致4人死亡，直接经济损失223万元。
事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示；副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，12月28日，经市政府批准并成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和安乡县政府等单位组成的安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂“12·27”较大烟花爆炸事故调查组，由市安监局副局长黄明中担任事故调查组组长，安乡县人民政府副县长黄淳、市纪委监察局执法监察室主任张爱国为副组长，同时，邀请市人民检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
安乡县竹林鞭炮厂：个人独资企业，位于常德市安乡县下渔口镇竹林村，由陈云初建于20世纪90年代，几经转让，2012年12月26日，杨四宝接手，2013年5月28日，竹林鞭炮厂法人代表正式变更为杨四宝。现厂区占地面积25亩，设计生产能力2万箱/年，年产值约500万元，企业生产员工约70人。安全生产许可证号：(湘)YH安许证字〔2013〕020716，有效期限：2012年12月5日至2015年12月4日。许可范围：爆竹类（C级）。工商许可证号：430721000006081，2012年5月参加年检，组织机构代码70735837。证照均在有效期内。
经查：（1）杨四宝接手竹林鞭炮厂后，聘请谢福志、邓志刚为企业管理人员，建立了安全生产组织机构，完善了应急救援预案和安全管理制度，但杨四宝长期在外，未履行岗位生产安全责任，厂安全生产负责人谢福志未取得上岗资格证。（2）杨四宝为了迎合市场需求，擅自更换企业生产设备及工房改扩建、改变工房用途，指使员工违反安全生产操作流程带药插引。
（二）有关人员基本情况
1、贺金南，女，45岁，身份证号：430721196809147005，住湖南省常德市安乡县下渔口镇保安村3006号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。
2、邓军，女，43岁，身份证号：43072119701202252，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村03021号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。
3、王明红，女，41岁，身份证号：430721197210282563，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村05006号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。
4、陈爱珍，女，44岁，身份证号：430721196901122548，住湖南省常德市安乡县下渔口镇竹林村06019号，竹林鞭炮厂插引工，事发时在15号封口饼中转工房从事插引作业，事故中死亡。
（三）有关监管部门的安全监管情况
1、下渔口镇政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并领导安全生产委员会的安全生产监管工作。
经调查发现：该镇2013年度没有组织政府、安监、公安、工商等部门相关人员对安全生产业务知识进行学习培训，对安全生产工艺流程等关键环节不熟悉、不了解。该镇在每月对辖区内企业进行例行安全检查时，未能及时发现竹林鞭炮厂违反工艺流程操作、超量储存等问题隐患，对该厂安全生产管理人员无证上岗等问题也未采取有效措施进行处理。
2、安乡县安监局应对本行政区域内安全生产实施综合监督管理，指导、协调、检查和督促下一级人民政府以及同级有关部门的安全生产工作，负责烟花爆竹行业安全生产行政许可和监督管理工作；牵头、协调烟花爆竹行业的生产安全事故应急救援工作等。
经调查发现：安乡县安监局2013年初制定了行政执法计划，并多次对竹林鞭炮厂进行了执法检查，但对一些问题隐患纠正不及时、不彻底。2013年4月12日，安乡县安监局副局长蹇重新、烟花股股长唐志强在对竹林鞭炮厂开展计划执法检查时，发现了该厂部分管理人员、特种作业人员无证上岗的问题，且下达了《现场整改意见书》，但在2013年6月10日的整改复查过程中，未对谢福志等人无证上岗问题依法进行处理，导致该厂无证上岗问题直至事故发生时一直存在。2013年7月、8月期间，县安监局在检查中发现该厂存在改变工房用途、超量存储等行为，检查人员虽然现场做出了整改决定，但未采取有效措施督促企业落实到位，直至事故发生。杨四宝接手竹林鞭炮厂后，陆续添置更换了烟花爆竹生产机械设备，未向安全生产监督管理部门报告。2013年7月至8月期间，杨四宝在未向县安监局申报和审批的情况下，擅自新建黄泥库1间、结鞭工房2间、储存仓库1间。2013年9月初，竹林鞭炮厂完成改扩建工程后，邓志刚向县安监局蹇重新、唐志强报告企业改扩建的事情，唐志强告之邓志刚需要办理审批手续后才能投入使用，并给邓志刚审批表一份，邓志刚回去后一直没有办理审批手续，但新建的工房已经投入使用。安乡县安监局在2013年9月、10月对该厂检查中，未对杨四宝违规改扩建厂房、增添机械设备等问题提出整改意见，事后也未采取有效措施实施监管。
3、安乡县工商局应依法查处生产、销售假冒他人注册商标、假冒产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照从事涉及安全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事涉及安全生产的生产经营活动。
经调查发现：安乡县工商局于2013年5月、8月两次对竹林鞭炮厂开展执法检查，均未发现该厂存在违规使用商标情况。竹林鞭炮厂于2013年10月开始违规使用假冒宁夏“民族乐”、江西“万载”、浏阳鞭炮等标牌，安乡县安监局发现该行为后，未及时向工商、公安等部门通报并移送案件线索。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2013年12月，竹林鞭炮厂考虑到临近春节，市场对红炮的需求量增大，厂长杨四宝指使员工违规生产红炮，于12月26日晚开始在19号原料中转工房进行混药和装药， 27日开始在15号封口饼中转工房（共4间）进行机械插引，每间工房1人从事红炮药饼机械插引（其中有1台电动插引机在靠南第2间，3台手摇插引机）。12月27日14时许，15号封口饼中转工房（电动插引机房）因插引工邓军违反操作规定，使用全自动插引机插药饼，插引机切引时产生火花，引发药饼爆炸，封口饼中转工房倒塌，冲击波将对面30米处22号机械装药∕封口工房的瓦片震落，导致该工房发生爆炸（当时因水泵故障，该工房临时停工，机械设备上药物未清理，现场没有工作人员）。
（二）应急救援情况
事故发生后，该厂抢救人员迅速拔打“119”和“120”，安乡县消防大队官兵进行了现场扑救，控制了事态。下渔口镇党委书记熊明华立即赶赴事发现场，组织相关人员进行救援，并报告市、县相关部门。副市长、市安委副主任、市公安局局长胡丘陵、安乡县副县长黄淳接到事故报告后均立即赶到事发现场，迅速启动事故应急处置预案，组织当地党政干部、消防、公安、医院和民兵全力施救，加强事故现场稳控。
贺金南、邓军、王明红、陈爱珍经公安机关验尸证明当场死亡后，由安乡县政府、下渔口镇政府与死者家属共同协商赔偿事宜。经协商，赔付死者贺金南45万元、邓军、王明红、陈爱珍各50万元，已全部赔偿到位。目前，善后处理工作已经结束，死者家属情绪稳定。
三、事故原因分析和事故性质认定
（一）事故直接原因
法人代表违章指挥，擅自改变工房用途、改变工艺流程，插引工邓军违反操作规定、操作不当所导致。
（二）事故间接原因
1、法人代表杨四宝违章指挥，改变工艺流程，擅自改变工房用途。根据设计要求，该厂生产爆竹的工艺流程是先插引后装药，但该厂却采用了先装药后插引的工艺流程，促成了事故的发生。根据新修订的《烟花爆竹作业安全技术规程》（GB11652—2012）规定封口饼中转工房只能存放封口药饼，但该厂却在15号封口饼中转工房安装了三台手工插引机和一台全自动插引机，在1·3（砖混结构工房）级工房从事1·1级工房（钢筋混凝土结构工房）的工作，并组织4名女工插引，导致事故升级。
2、安乡县竹林鞭炮厂安全生产主体责任落实不到位，安全教育培训流于形式，员工安全意识不强；安全生产制度落实不好，安全生产负责人谢福志没有相关资质，对安全管理和应急救援工作不熟悉；生产随意性大，盲目扩大产能、违反操作规程和生产工艺，“四超两改”问题突出。
3、下渔口镇政府对企业安全生产监管缺失。
①组织领导不力。该镇2013年没有组织相关人员对安全生产业务知识进行学习，对安全生产工艺流程等关键环节不熟悉、不了解。
②监管执法不严格。该镇未对竹林鞭炮厂违反工艺流程操作、超量储存等问题进行全面排查，在发现该厂安全生产管理人员无证上岗等问题后，未采取有效措施进行处理。
③内部管理不到位。人员管理随意性大，安全生产工作衔接不好，该厂驻厂监督员雷鹏请假后未安排人员接手。
4、安乡县安监局未能正确履行工作职责。
①安乡县安监局未认真执行《湖南省安全生产条例》第二十六条、《烟花爆竹企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局61号令）第五条和《安全生产培训管理办法》有关规定，未能及时制止竹林鞭炮厂部分管理人员、特种作业人员无证上岗问题。
②安乡县安监局未认真落实《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号）第四条第13项、国家安监总局《建设项目安全设施“三同时”监督管理暂行办法》第七条、第二十四条、第二十九条和《国家安监总局办公厅关于加强烟花爆竹生产机械设备使用安全管理工作的通知》（安监总厅管三〔2013〕21号）等规定，未对竹林鞭炮厂违规改扩建厂房、增添机械设备等问题采取有效整改措施。
③安乡县安监局未认真落实《湖南省烟花爆竹生产企业负责人保护员工生命安全七条规定 》（湘安监﹝2013﹞22号）第三条和国家安监总局《烟花爆竹企业爆竹生产安全十条规定》第七条规定，未能及时整改竹林鞭炮厂违规操作、改变工房用途、超量存储等问题隐患。
④内部管理不规范，明确企业驻厂安监员没有及时与乡镇政府、安监站沟通。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是一起较大生产安全责任事故。
四、有关事故责任分析和责任人（单位）的处理建议
（一）建议追究刑事责任的人员
杨四宝，作为竹林鞭炮厂法人代表和企业安全生产第一责任人，未认真履行岗位生产安全责任，聘请无证人员参与安全生产管理，指使员工违反安全生产操作流程带药插引，擅自更换企业生产设备及工房改扩建、改变工房用途，对本次事故发生负直接责任。杨四宝涉嫌重大责任罪，建议将其移送安乡县公安局依法追究其刑事责任。（事发后安乡县公安局已立案，现取保候审。）
（二）免予追究责任的人员
1、邓军，在15号封口饼中转工房插引作业时违反操作规定，使用全自动插引机插药饼，插引机切引时产生火花，引发药饼爆炸，对该事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究责任。
2、刘布军，中共党员，安乡县安监局局长，未正确履行工作职责，没有及时督促企业整改无证上岗、违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施等问题，对事故发生负重要领导责任。鉴于其今年已因病去世，不再追究责任。
（三）建议给予党纪政纪处分的人员
1、刘恩来，中共党员，安乡县下渔口镇安监站站长，具体负责下渔口镇安全生产工作和烟花鞭炮行业监管，业务不熟悉，对事故企业安全生产检查和隐患排查流于形式，没有及时督促企业整改无证上岗、违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施等问题。对本次事故发生负有重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。
2、郭学斌，中共党员，安乡县下渔口镇政府党委委员、人大主席，分管下渔口镇安全生产工作，未正确履行工作职责，对安全生产检查和隐患排查组织不力，没有及时督促企业整改无证上岗、违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施等问题。对事故发生负重要领导责任，建议给予其党内警告处分。
3、唐志强，无党派人士，安乡县安监局烟花股股长，负责全县烟花爆竹安全生产监管工作，未正确履行工作职责，没有及时督促企业整改无证上岗、违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施等问题。对事故发生负有主要领导责任，建议给予其行政撤职处分。
4、蹇重新，中共党员，安乡县安监局副局长，分管烟花爆竹安全生产监管工作，未正确履行工作职责，没有及时督促企业整改无证上岗、违规操作、改变工房用途和擅自更换设备、改扩建工房基础设施等问题。对事故发生负重要领导责任，建议给予其行政记大过处分。
（四）建议给予行政处罚的单位和人员
1、安乡县下渔口镇竹林鞭炮厂，安全生产责任制不落实，安全生产管理人员无证上岗；违反安全生产操作规程带药插引；未经审批和验收，更换大批生产设备，擅自对生产工房进行改扩建，随意改变工房用途；员工保障制度未落实。依据《烟花爆竹生产企业安全生产许可证实施办法》第四十四条，建议依法暂扣其安全生产许可证。
2、谢福志，具体负责竹林鞭炮厂安全生产工作，未经培训无证上岗，未履行岗位生产安全责任，安全生产现场组织和管理不到位，没有督促严格执行安全生产规程要求，致使生产过程中出现违规操作、改变工房用途、药饼超量存储等问题，对此次事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议由常德市安监局依法给予其15000元行政处罚。
3、邓志刚，安全生产现场组织和管理不到位，没有督促严格执行安全生产规程要求，致使生产过程中出现违规操作、改变工房用途、药饼超量存储等问题，对此次事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》有关规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条，建议由常德市安监局依法给予其15000元行政处罚。
（五）其他处理
1、江浩，中共党员，下渔口工商所所长。对竹林鞭炮厂“贴牌”、“冒牌”经营行为监管不力，责成安乡县监察局给予诫勉谈话。
2、徐苾，中共党员，安乡县工商局党组成员、副局长，联系下渔口工商所。对竹林鞭炮厂“贴牌”、“冒牌”经营行为监管不力，责成安乡县监察局给予警示谈话。
3、责成安乡县安监局、县工商局、下渔口镇政府分别向安乡县人民政府写出深刻检查。
4、责成安乡县人民政府向常德市人民政府写出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
针对这起事故暴露出来的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化烟花爆竹行业安全生产工作，有效防范类似事故的发生，提出如下措施建议：
（一）企业主体责任要切实落实到位。烟花爆竹生产经营企业要充分发挥安全生产主体作用，不断加强对安全生产的投入，创造积极良好的安全生产条件。要强化安全生产教育培训，根据不同的层次和对象，采取多种多样的教育培训方式，制定相应的教育培训措施，提高操作人员和安全管理人员的安全素质，特别是对特种作业人员和安全管理人员一定要先培训取得资质再上岗。要不断加强安全监管，在建立健全各种安全生产管理制度、严格遵守国家的法律法规和行业标准的前提下，积极开展隐患自查自改，坚决杜绝“四超两改”等违规违章行为。
（二）下渔口镇党委政府要加认真履责。要充分发挥安监站、村级安全员的监管作用，严格落实驻厂安全员责任，及时发现和整改各类生产经营企业存在的问题和隐患。要加强对辖区内烟花爆竹生产经营企业的日常监管，帮助企业规范完善安全管理制度，落实安全生产责任制，坚决杜绝“四超两改”等违规违章行为的发生。要督促企业严格按照上级规定工艺流程组织生产，主动落实少量、多次、勤运的原则。对问题隐患严重的企业要及时上报上级主管部门，全面开展整改，对整改不到位、不全面的果断采取有效措施，要求企业停产停业，防止发生安全事故。
（三）安全监管部门要强化监管执法。安乡县各级安全监管部门根据本县烟花爆竹生产企业多的特点，加强对安全生产工作的组织领导，加大安全生产工作力度，不断建立健全烟花爆竹生产经营企业安全监管机制，努力形成各部门齐抓共管的局面。县安监局要加强对烟花爆竹生产经营企业的日常监管执法力度，制定有利于加强安全生产工作的规章制度和政策措施，加大对非法违法生产经营企业的打击处罚力度。要在全县烟花爆竹生产经营企业广泛开展大扫除式的隐患排查，坚决杜绝“四超两改”，同时要加强对生产机械设备安全检查的力度频度。对存在重大隐患的企业，必须停产停业进行整改，整改到位经验收合格后方可恢复生产经营。县工商局加强对烟花爆竹生产经营企业的检查力度频度，及时严格依法查处生产、销售假冒他人注册商标、假冒产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照从事涉及安全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事涉及安全生产的生产经营活动。
（四）安乡县县委政府要强化统筹协调。安乡县县委、政府要认真落实安全生产“一岗双责”，加强对安全生产工作的组织领导，组织、督促、支持各有关部门依法履行安全生产监管职责，积极牵头组织各种安全生产督查检查和隐患排查整治，全面落实安全生产目标管理责任制和行政责任追究制，及时协调解决安全生产工作中的重大问题。对安全生产监管任务重的乡镇和重点企业，要采取挂钩帮带和驻点督导的方式，抓好安全生产工作的落实。