沙田镇虎门港“3.25”一般高处坠落事故调查报告

 2017年3月25日15：30，位于东莞市沙田镇阇西村东莞（国际）货柜码头有限公司发生一起施工工人高空坠落伤亡事故，造成一名人员（韦树全，身份证号：        ）受伤，该人员2017年3月26日经医治无效死亡。为查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》，东莞市人民政府立即依法组织成立了沙田镇虎门港“3.25”事故调查组（以下简称“事故调查组”），由虎门港管委会委员苏植锐任组长，镇港安监分局分局长陈荣昌任副组长，镇港监察室、总工会、应急办、住建局、安监分局、人力资源分局、社保分局、公安分局、城市综合管理分局、工商分局、司法分局及阇西村委会等职能部门相关人员为调查组成员，并邀请东莞市第一检察院派员参与调查。事故调查组按照实事求是、依法依规和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证，综合分析，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将事故调查处理情况报告如下：

一、 事故单位和有关人员概况

（一）东莞（国际）货柜码头有限公司。编码：NO.0658595法定代表人：谢俊勇；类型：有限责任公司（台港澳与境内合资）；位置：东莞市沙田镇阇西村；注册资本：9240万人民币；营业执照期限：1991年06月24日至2021年06月23日；经营范围：建设石东港，经营石东港至港澳的水上运输代理，码头设施经营，在港区内从事货物装卸、仓储经营，船舶港口服务业务经营，从事道路普通货物运输、道路货物专用运输（集装箱），代理报验、报检业务。

（二）邓省林与李有超（临时施工队）。邓省林，男，汉族， 1974年10月19日出生，住址：广东省徐闻县城北乡军房村0047号，身份证号：        ；李有超，男，汉族，1967年8月23日出生，住址：广东省茂名市茂南区车田街115号502房，身份证号：        。邓省林与李有超共同承接了东莞（国际）货柜码头有限公司进口预包装食品库的顶棚漏水翻新工程，并组织人员组成临时施工队。

二、事故发生经过和事故救援情况

邓省林和李有超(临时施工队)于3月24日通过东莞（国际）货柜码头有限公司负责人电话联系承接了东莞（国际）货柜码头有限公司进口预包装食品库的顶棚漏水翻新工程，对食品库顶棚要拆卸旧铁皮瓦换上新铁皮瓦。因邓省林和李有超与东莞（国际）货柜码头有限公司已经多次合作，此次因工期较急，对此项顶棚漏水翻新工程没有签订相关合同和协议，等完工再补办手续和结算。在邓省林和李有超安排下，2017年03月25日14时开始，邓国林和韦树全在东莞（国际）货柜码头有限公司进口预包装食品库房顶拆除屋顶铁皮瓦，15时30分左右，韦树全手中的拆卸自攻螺丝的电动手钻六角型钻头脱落，掉在食品库的顶面上，韦树全说要下去捡钻头，邓国林劝说他不要下去捡，韦树全不听劝阻硬要下去捡，他解掉身上的安全带，跳到食品库顶面去捡钻头，食品库顶面泡沫夹板受损破裂，韦树全继续坠落至地面，邓国林在房顶连续呼叫韦树全，韦树全没有回应，邓国林就很快从房顶沿楼梯下到地面找人，因食品库上锁看不到韦树全，立即打电话给李有超（包工头），过了大约十分钟，李有超和邓国林一起撬开食品库门锁，见到韦树全躺在地上，后脑勺流血，此时韦树全处于昏迷状态，但还有呼吸，李有超和邓国林立即用私家车送他去沙田人民医院抢救，3月26日凌晨4点左右韦树全经抢救无效死亡。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

事故造成1人死亡。韦树全，男，民族：汉，出生日期：1957年08月18日，住址：广西宾阳县思陇镇兰田村委六河村30号，身份证号：        。韦树全在沙田镇人民医院医治期间，花费医药费约13万元人民币，赔偿金额55万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）事故原因

1、直接原因

韦树全本人安全意识差,在高空作业时违规脱下佩戴的安全带，从房顶跳下造成食品库破损而跌落到地面，不幸严重受伤导致死亡。

2、间接原因

邓省林与李有超(临时施工队)安排无登高类特种作业资质的人员进行高空作业、未经安全教育和培训合格就上岗作业是导致事故的间接原因。

（二）事故性质

经调查组调查认定， 沙田虎门港“3.25”一般高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故的责任认定及对事故责任者的处理建议

（一）责任认定

韦树全本人安全意识差，在高空作业时违规脱下佩戴的安全带，从房顶跳下造成食品库破损而跌落到地面，不幸严重受伤导致死亡。韦树全属违规作业，导致事故发生，对事故负有责任。

邓省林和李有超(临时施工队)安排邓国林和韦树全等无登高类特种作业资质的人员进行高空作业，未经安全教育和培训合格就上岗作业。违反了《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，对事故负有责任。

（二）处理建议

1、鉴于邓省林和李有超(临时施工队)对事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议安监部门对其实施行政处罚。

2、鉴于韦树全已死亡，建议不予追究责任。

六、事故防范和整改措施

（一）加强组织领导，进一步落实安全生产责任制

镇港各职能部门、各村（社区）要从全面落实科学发展观、构建和谐社会的高度，提高对安全生产管理工作重要性和紧迫性的认识，正确处理好经济发展与安全生产的关系，坚持党政同责、一岗双责、失职追责，管生产必须管安全，管行业必须管安全，切实落实好安全生产责任制。

（二）加强隐患排查，督促企业落实安全生产主体责任

安全监管部门和村（社区）要针对房屋补漏等改造工程安全隐患多，监管难度大的特点，制定有针对性的措施方案，开展一次全面检查，排除安全隐患，督促企业依法从事发包经营活动，特别是加强登高作业安全管理，完善安全生产教育、培训及现场监管制度，监督工作人员进入作业现场要正确佩戴和使用安全劳动防护用品，严格落实安全生产主体责任。

（三）加大宣传培训力度，提高企业和从业人员安全意识

镇港要加大宣传力度，在电视、广播、报刊、网络等新闻媒体上宣传发包工程的安全注意事项，教育企业要聘请合法资质的公司进行外包作业，签订合法的书面发包合同和安全协议，聘请有《特种作业操作证》的施工人员进行安全作业，督促企业加大从业人员培训力度，提高施工人员安全意识，防范再次发生类似事故。

附件：沙田镇虎门港“3.25”一般高处坠落事故调查报告签

      名表。