东莞市桥头镇“3·17”一般高处坠落事故调查报告
2017年3月17日19时，我分局接到屋厦村安全办上报，位于东莞市桥头镇屋厦村桥东路北二街30号厂房的铁皮顶棚处发生一起一人死亡事故。
接到举报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年3月22日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇政法办、桥头镇总工会、桥头镇监察室、桥头镇司法分局、桥头镇社保分局、桥头镇公安分局、桥头镇住建局、桥头镇城市综合管理分局、桥头镇人口计生卫生局、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位、人员基本情况
事故发生的单位是东莞市千合物业管理有限公司租赁的空置厂房，地址：东莞市桥头镇屋厦村桥东路北二街30号。
1、东莞市千合物业管理有限公司，地址：东莞市桥头镇朗厦村李朗路398号102-B1栋B,统一社会信用代码：91441900MA4UUTYX0G,类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法人代表：潘玉坤，注册资本2000万元，成立日期：2016年9月21日。东莞市千合物业管理有限公司是本起事故所涉物业的管理方。
2、侯全华，1966年11月12日出生，男，汉族，初中文化，户籍地址：四川省西充县金泉乡靛堂子村人8组3号，现住地址：深圳市沙井镇万丰社区。平时的工作是承接建筑维修为主，是东莞市桥头镇屋厦村桥东路北二街30号厂房维修工程的工头。
3、何先用（死者），1967年6月18日生，男，汉族，户籍地址：四川省西充县关文镇长路垭村6组10号。是东莞市桥头镇屋厦村桥东路北二街30号厂房维修工程的施工人员。
（二）工程基本情况
东莞市千合物业管理有限公司计划翻新东莞市桥头镇屋厦村桥东路北二街30号厂房的铁皮顶棚，该厂房的建筑面积约1500平方米，2017年3月14日东莞市千合物业管理有限公司主要负责人潘振灵找到侯全华，将翻修工程以单价结算形式交给侯全华，侯全华包工人和包材料，翻修工程主要分3个项目，油漆翻新5元/平方米；换铁皮瓦35-50元/平方米；加高铁皮顶135-150元/平方米，整个工程的造价估算10万元。该工程项目只是双方口头协商，没有签订书面合同。2017年3月15日侯全华带了4名施工人员正式进场施工。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年3月17日7时工程工头侯全华带这4名施工人员进场施工（何先用、李明、杨开虎、张全根），当天何先用和李明负责在东莞市桥头镇屋厦村桥东路北二街30号厂房铁皮房顶上拆铁皮棚，杨开虎和张全根在厂房一楼负责清理拆下来的铁皮，该厂房为水泥钢架结构，顶棚采用钢架上铺设铁皮瓦，顶棚为倾斜面，顶棚斜面底边距离地面高6.7米，宽19.4米，长36米。当日17时30分左右，到了下班时间，何先用正在从厂房的铁皮房顶上返回地面的过程中，不慎踩破厂房顶上铁皮瓦从高6.7米处坠落到一楼的水泥地面，工头侯全华马上拨打120求救，约10分钟后医院救护人员到达现场进行抢救，医护人员抢救大约30分钟后宣布何先用抢救无效死亡。
（二）应急救援情况
事故发生后，工头侯全华立即拨打120急救中心电话求救，约10分钟后医院救护人员到达现场进行抢救，医护人员抢救大约30分钟后宣布何先用抢救无效死亡。桥头公安派出所、桥头安监分局接报后及时向上级报告事故情况。并迅速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。
（三）事故善后处理
事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，侯全华主动与死者家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。
三、事故造成的人员伤亡情况
（一）人员伤亡情况
2017年3月17日东莞市桥头镇屋厦村桥东路北二街30号厂房内发生一起高处坠落事故，事故共造成1人死亡。
死者：何先用，1967年6月18日生，男，汉族，户籍地址：四川省西充县关文镇长路垭村6组10号。
（二）直接经济损失
直接经济损失64万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）调查情况
1、现场检查情况。接到事故上报后，事故调查组工作人员对事故现场进行了勘查，经现场勘查确认事故发生坠落点为厂房的顶棚斜面处，该处距地面垂直高度为6.7米。
2、询问情况。经询问该工程工头侯全华和施工人员李明、杨开虎、张全根发现：侯全华无相关施工资质，侯全华未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品（安全帽、安全带等）。何先用、李明、杨开虎、张全根等人未取得特种作业人员资格（高处作业证）。
3、其他取证情况。东莞市桥头医院出具的《东莞市桥头医院诊断证明书》显示，死者何先用的死亡原因为高处坠落伤。
（二）事故原因
1、直接原因：2017年3月17日17时30分许，维修工人何先用在无高处作业证，且没有佩戴任何劳动防护用品（包括安全帽、安全带）的情况下高处作业，不慎踩破厂房顶棚的铁皮瓦，从高6.7米处坠落至水泥地面导致抢救无效死亡，是事故的直接原因。
2、间接原因：侯全华对现场作业人员管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员掌握必备的安全生产操作规程及相关知识，没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，安排无特种操作资质的人员从事特种作业。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是施工从业人员在上班期间，正在从事生产经营活动中发生的一起高处坠落事故，属生产安全责任事故。
（四）相关技术分析
1、根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016），“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业。事发时，何先用作业地点离地（基准面）6.7米左右（如下图），属高处作业。
2、事发时何先用作业地点是该厂房的铁皮顶棚，该铁皮顶棚有明显老化、生锈现象（如下图），何先用在铁皮棚上行走，因铁皮瓦承载力不足，致其踩破坠落地面。
3、施工前，候全华施工队管理人员未对何先用等作业人员进行安全技术教育及交底，并应配备相应防护用品。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.3的规定，“高处作业施工前，应对作业人员进行安全技术教育及交底，并应配备相应防护用品”；
4、施工现场未设置安全标志、未搭设安全作业平台或安全平网等安全设施。该行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.4的规定，“高处作业施工前，应检查高处作业的安全标志、安全设施、工具、仪表、防火设施、电气设施和设备，确认其完好，方可进行施工”；
5、何先用高处作业时身上未系安全绳、未佩戴安全帽。其行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5的规定，“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并经专人检查”；
6、现场没有搭设施工用临时走道及作业平台。铁皮难以保证人员承重安全，何先用却在铁皮屋面上行走。该行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）5.2.7的规定，“屋面作业时应符合下列规定：在轻质型材等屋面上作业，应搭设临时走道板，不得在轻质型材上行走”；
7、现场未在作业面（铁皮屋面）下搭设安全平网，人员下坠时得不到保护。该行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）8.2.4的规定，“用于电梯井、钢结构和框架结构及构筑物封闭防护的平网应符合下列规定：钢结构厂房和框架结构及构筑物在作业层下部应搭设平网”。
（五）相关单位、人员履职情况
经调查了解，屋厦村安全办于2008年成立，有9名专职安全员。屋厦村安全办墙上有挂着安全制度职责及人员构架图。2014年至今,屋厦村党工委委员李建平担任屋厦村安全办主任负责安全生产工作。
2017年，屋厦村安全办每个季度组织对辖区内的企业进行安全生产检查，发现存在的安全隐患及时对企业负责人进行批评教育及提出整改措施，并大力宣传安全生产的重要性。检查完毕后，由屋厦村安全生产检查员签名确认，企业负责人签名，切实把安全生产放在首位。
2017年，屋厦村委会每个月组织召开一次两委安全生产工作会议，由该村党工委书记萧永棠主持。每次召开安全生产工作会议后都有制定会议纪要和会议签到表（见附件）。屋厦村安全办按照上级文件指示，根据村实际情况展开安全生产日常检查。
在事故发生前的上一个月，2017年2月22日，屋厦村安全办巡查员对此次事故的发生单位（桥东路北二街30号厂房）进行了检查，当时该企业正在搬迁过程中，并未发现安全隐患。屋厦村巡查人员当场制作了《安全生产现场检查记录》，被检查单位负责人签名确认。
五、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
（一）事故责任认定
1、何先用无高处作业证，且在未佩戴任何劳动防护用品的情况下从事高处作业，从高6.7米处坠落至水泥地面死亡，对事故的发生负有责任。
2、侯全华与东莞市千合物业管理有限公司为平等的民事主体，承接千合公司的施工活动，并组织从业人员进行生产经营活动，构成生产经营单位。侯全华对现场作业人员管理不到位，安排无资质人员进行特种作业，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员掌握必备的安全生产操作规程及相关知识，没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。对事故的发生负有责任。
证据有《现场检查记录》、《现场处理措施决定书》、《询问笔录》、《勘验笔录》和现场照片等。
（二）事故责任单位和责任人的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：
1、何先用对事故的发生负有责任，鉴于其本人已经死亡，不追究责任。
2、侯全华作为该工程的施工方，约定施工事项，是生产经营单位。侯全华安排无资质人员进行特种作业，对现场作业人员管理不到位，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员掌握必备的安全生产操作规程及相关知识，没有为从业人员配备符合国家标准或行业标准的劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，对事故负有责任。建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对侯全华进行调查处理。
3、屋厦村党工委及安全办有召开安全生产工作会议纪要和安全生产检查，履行了安全生产检查监督职责，但也存在检查督促不到位，巡查人员的安全检查力度不够，没有督促企业落实主体责任。建议屋厦村对相关工作人员进行批评教育。
4、本次事故涉及到其他法律责任，如东莞市千合物业管理有限公司是否有选任责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
为防范此类事故再次发生，建议桥头安监分局、住建局督促事故相关单位明确负责人职责，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
（一）安监部门
1、督促施工单位认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全生产主体责任；
2、督促施工单位加强安全管理，严格落实安全生产教育，如实记录安全生产教育和培训情况，建立安全生产教育和培训档案；
3、督促施工单位聘请具备相应资质的单位或个人从事相关工作；
4、督促施工单位为从业人员配备符合国家标准的劳动防护用品，并监督、督促从业人员正确使用。
（二）住建部门
1、督促施工单位要加强对高处作业的管理，落实安全防护措施，同时为作业人员配备相应防护用品。
2、督促施工单位要重视现场作业人员的安全意识教育，严格按照技术标准、操作规程施工作业，杜绝和减少现场的“三违”行为。
3、督促施工单位安全技术交底工作要引起施工单位高度重视，要针对高处作业中具体特点和特殊要求，有针对性的开展安全技术交底，特别是一些关键致险因素和环节。