大岭山“12.12”一般高处坠落事故调查报告

2016年12月19日，东莞市大岭山安监分局接到一名投诉者称，2016年12月12日11时00分许，位于大岭山镇大塘村鞋岭工业区的东莞市南粤交通设施工程有限公司发生一起高处坠落事故，造成一人受伤，目前在大岭山医院重症监护室，无人为伤者交纳医药费。2016年12月20日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山镇总工会、大岭山公安分局、大岭山大塘村委会有等相关单位组成的大岭山镇“12.12”一般高处坠落事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、    基本情况

（一）事故发生单位

东莞市南粤交通设施工程有限公司，（以下简称“南粤交通公司”），经营类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：何建东，注册号：91441900315103899P，成立日期：2014年10月10日，公司住所：东莞市大岭山镇大塘村鞋岭工业区，经营范围：交通设施工程及设计；生产、加工、销售、安装；交通设施产品及材料。

二、事故发生经过和事故救援情况                   

2016年12月10日孙好同经南粤交通公司保安邓光全处应聘到该公司当临时工，修理该厂部分破漏厂房顶棚，日薪制。 12月12日上午11时左右，孙好同在修理厂房时从顶棚掉落至车间地面，受伤严重，当时昏迷不醒，后被工友送到大岭山医院入住重症监护病房，12月20日下午转到普通病房，经治疗于2017年2月22日出院，在领取南粤交通公司的赔偿金后已离开东莞。

三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失

事故造成1人受伤，伤者孙好同，男，36岁，汉族，身份证住址：河南省内乡县乍曲乡，身份证号码：               。

该事故造成的直接经济损失约12万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）调查情况

1、现场情况。接到事故报告后，大岭山安全监管分局执法人员到事故发生地南粤交通公司进行实地调查，经现场勘察，厂房由砖墙加钢架铁皮顶棚搭建而成，顶棚距地面约5米高，事发当时修补的厂房顶棚已修补完毕。

2、询问情况。事故发生后，调查组执法人员对南粤交通公司保安邓光全、总经理罗兴亚、管理人员董国华及伤者孙好同本人分别做了询问笔录。邓光全陈述孙好同由其找来工作，2016年12月10日开始到南粤交通公司上班，未办理正式入职手续，聘请孙好同为临时工负责维修厂房顶棚工作，否认有安排孙好同上房顶工作。总经理罗兴亚承认安排保安邓光全招人来维修厂房顶棚，因其出差在外，未知其中详细安排情况。董国华陈述有安排孙好同在厂工作，未对其进行相应安全教育和培训。孙好同陈述是由邓光全招其到南粤交通公司工作，董国华安排其对厂房顶棚进行修补，并在工作过程中摔落受伤的。

3、其它取证情况。2017年3月23日，南粤交通公司与孙好同签订《协议书》，孙好同取得南粤交通公司一次性支付赔偿款4万元后离开东莞，未申请工伤鉴定，未能确定受伤等级。

2017年3月27日大岭山安监分局发函到到大岭山医院调取孙好同病历，医院2016年12月22日孙好同出院时的《诊断证明书》显示诊断为：1、左颞部硬膜下血肿，2、左额部硬膜外血肿，3、右侧顶枕叶脑挫伤，4、左额叶脑挫裂伤，5、左额颞部头皮软组织挫伤，6、创伤性颅内积气，7、左侧上颌窦前壁、左眼眶内侧壁、左侧颧弓后段、左颞骨-顶骨骨折，8、骨盆骨折：双侧髋臼前柱骨折；右耻骨上支骨折；耻骨联合左侧骨折；双侧坐骨支骨折，9、左侧第6后肋骨折，10、S1-4椎体骨折，11、左手第4掌骨近端骨折，12、双肺挫伤，13、左侧胸腔积液。

（二）事故原因

1、直接原因。一是孙好同无证登高作业（《中华人民共和国特种作业操作证》（高处安装、维护、拆除作业）），缺乏安全操作技术知识，不慎坠落，导致受伤入院；二是孙好同在必须使用个人防护用品用具的场合中未戴安全帽、未系安全带进行作业。

2、间接原因。一是孙好同无证作业（《中华人民共和国特种作业操作证》（高处安装、维护、拆除作业）），不具备安全操作技术知识。二是南粤交通公司劳动组织不合理，聘请无相应资质的人员从事特种作业（高处安装、维护、拆除作业）。三是南粤交通公司安排未经安全教育和培训的人员上岗作业，未能保证工人掌握相应安全操作技术知识。

（二）事故性质。

经调查认定，该起事故是一起安全生产责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）责任认定

1、孙好同无证（特种作业操作证（高处安装、维护、拆除作业））作业，缺乏安全操作技术知识，在必须使用个人防护用品用具的场合中未戴安全帽、系上安全带，缺乏安全操作技术知识，造成事故，对本起事故负有责任。

2、南粤交通公司安排未经安全教育和培训的孙好同上岗作业，未聘请有相应资质的人员从事高空作业。因此，调查组认为南粤交通公司对该起事故发生负有责任。

（二）处理建议

为吸取教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：

1、鉴于孙好同因受伤已遭受到巨大的身体痛苦，其教训已刻骨铭心，建议从宽减免，予以口头教育。

2、鉴于南粤交通公司在事故发生后积极救治伤者，并与伤者及时沟通协商赔偿事宜，未造成更坏的后果和不好的社会影响，对南粤交通公司不予责任追究。

六、事故防范和工作建议

为防范类似事故再次发生，建议大岭山安全监管分局督促相关单位落实如下措施：

1、孙好同应吸取本次事故的教训，严格遵守有关法律法规、国家标准和行业标准的规定，未取得相应资质不得擅自从事特种行业作业，以生命安全为本。

2、东莞市南粤交通设施工程有限公司应加强安全生产知识学习，提高自身的安全生产管理水平，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，认真做好各项安全生产工作。现提出以下整改措施：1.建立、健全本单位各项安全生产规章制度和操作规程，督促、检查单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。2.要加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高从业人员的安全意识和事故防范技能。3、进行危险作业时，应安排安全管理人员进行作业现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。