万江街道“12·12”一般高处坠落事故调查报告
2016年12月12日，万江街道黄粘洲社区黄粘洲大道东杨汉惠厂房，建筑工人在重新建造的钢结构顶铺设钢板和彩瓦时，发生一起高处坠落事故，事故造成一人死亡。2016年12月14日，东莞市人民政府成立了由万江街道安全监管分局、万江街道监察室、万江街道总工会、万江街道公安分局、万江街道城建办、万江街道黄粘洲社区等有关负责同志参加的万江街道“12·12”高处坠落事故调查组，并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
东莞市万江街道黄粘洲社区黄粘洲大道东杨汉惠厂房，该厂房占地面积800平方米，目前属于空置厂房，并没有具体的详细地址。
（二）有关人员概况
杨汉惠，男，汉族，1958年1月8日出生，广东省东莞市万江区黄粘洲三坊2号人，身份证号码： ，为事故发生厂房房东。
（三）事故工地情况
事故工地是杨汉惠所有，位于东莞市万江街道黄粘洲社区黄粘洲大道东，本次工程是将厂房楼顶的双铁皮拆除后，重新建造钢结构，在钢结构顶铺设钢板和彩瓦，事发时建筑工人正在进行铺设钢板和彩瓦的收尾阶段。事故发生后，该厂房工程已被安全监管部门责令停工。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年12月12日14时许，万江街道黄粘洲社区黄粘洲大道东杨汉惠厂房，建筑工人在重新建造的钢结构顶铺设钢板和彩瓦，康四清用手电钻打螺丝钉时打滑，从钢结构顶摔下地面，其余施工人员立即下地面查看并拨打120，救护车到场后，经医生检查宣布康四清当场死亡。
三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者康四清，男，汉族，1966年6月3日生，现年51岁，住址：湖南省桃源县漆河镇列桥村十二组12012号，是该建筑工程施工人员，未与杨汉惠签订劳动合同。截至目前，事故共造成直接经济损失80万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）调查情况
接到事故报案后，万江安全生产监督管理分局到事发地万江街道黄粘洲社区黄粘洲大道东一厂房进行实地调查，发现该厂房占地面积800平方米，建造的钢结构离地面11.73米，钢结构上并没有加装防护栏和搭建安全施工平台。
（二）询问情况
调查组成员相继对房东杨汉惠、施工人员李汉中、何学炎、徐秋林、左兴贵等人进行了询问调查。
根据询问笔录得知，李汉中、何学炎、徐秋林、康四清、李劲松共五人都没有经过高空或登高类作业培训，未取得高空或登高类作业的《特种作业操作证》，事故发生当天下午，只有该五人在现场钢结构顶施工，五人佩戴了安全头盔，并没有佩戴其他有效防护劳动用品作业，徐秋林负责在钢结构顶将铁网拉直，由康四清用手电钻将螺丝钉穿过铁网加固，康四清在打螺丝钉时打滑失去重心，从钢结构上摔下地面，导致当场死亡。
（三）事故原因
1、直接原因
事故发生的原因是死者康四清缺乏安全意识，未经过高空或登高类作业培训取得《特种作业操作证》，属无证作业，作业期间并没有佩戴有效防护用品进行安全施工，导致从11.73米高的钢结构上面摔下地面死亡。
2、间接原因
一是房东杨汉惠聘用无登高作业类《特种作业操作证》人员从事登高类作业，未制定相关的安全生产规章制度，对施工人员安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全施工技能；二是现场没有搭建安全施工平台，钢结构上面没有安全防护栏。三是没有在施工现场监督施工人员佩戴有效的防护用品安全作业。
（二）事故性质
经调查初步认定，万江街道“12·12”一般高处坠落事故事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）责任认定
1、康四清在未获得登高作业类《特种作业操作证》的情况下，进行登高类作业，事发时并没有佩戴有效防护用品进行安全施工，造成事故，对事故负有责任。
2、房东杨汉惠聘用无登高作业类《特种作业操作证》人员从事登高类作业，未制定相关的安全生产规章制度，对施工人员安全培训不到位，未能保证从业人员具备必要的安全生产知识，现场没有搭建安全施工平台，钢结构上面没有安全防护栏，没有在施工现场监督施工人员佩戴有效的防护用品安全作业，对事故负有责任。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，对此次事故责任人作如下处理：建议安监部门依照《中华人民共和国安全生产法》对杨汉惠作出相应处罚。
鉴于康四清已死亡，建议不予追究责任。
五、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议万江街道相关职能单位和房东落实如下整改措施：
1、建议万江街道规划建设办督促杨汉惠按规定办理相关建筑工程规划报建手续。
2、建议万江街道城市综合管理分局对杨汉惠的厂房加强日常巡察。
3、房东杨汉惠应当按法律规定办理相关建筑工程规划报建手续，聘请有专业牌照的建筑公司进行安全施工。
12`12信息公开保密审查表