东莞市万江街道“11•29”一般高处坠落事故调查报告
2016年12月4日，万江街道安全监管分局接到报案：2016年11月29日14时许，东莞市万江街道小享社区建设路（局部工商登记为东莞市长盛刀锯有限公司）发生一起一般高处坠落致一人死亡事故。12月4日，东莞市人民政府成立了由万江街道安全监管分局、万江街道监察室、万江街道总工会、万江街道公安分局、万江街道小享社区有关负责同志等参加的万江街道“11•29”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况
1、东莞市长盛刀锯有限公司（以下简称长盛公司），法人代表：张德华，2003年6月12日成立，统一社会信用代码：91441900G33814402E，住所：东莞市万江街道小享社区建设路，经营范围：产销：特种钢具、带锯、刀锯、五金工具、带钢、精密轧钢、机器设备、机械配件、鞋机设备；实业投资；货物进出口。事故发生地为东莞市长盛刀锯有限公司热处理车间房顶，房顶由钢材结构、铁皮瓦和透光瓦构成。事发后，经调查组执法人员测量，上述屋顶离地面垂直距离约9.48米。
（二）相关单位及人员
1、东莞市富浩建材有限公司，法人代表：吴娟，2014年6月12日成立，统一社会信用代码：9144190030422643T，住所：东莞市万江街道谷涌社区新兴楼27号铺，经营范围：销售，建筑材料、五金制品；房屋建筑工程。市政工程，钢结构工程，土石工程，室内装饰工程，园林绿化工程。2016年11月18日，长盛公司与东莞市富浩建材有限公司签订《翻新工程合同》，约定由东莞市富浩建材有限公司对长盛公司的热处理车间（事发地）进行翻新重装，更换热处理车间屋顶铁皮瓦与透光瓦。11月27日，东莞市富浩建材有限公司开始施工，并在施工车间外墙搭起由地面通往房顶的竹梯。截止12月4日，翻新工程已竣工。
2、廖胜利，男，汉族，46岁，身份证号码： ，户籍：江西省赣州市全南县龙源坝镇龙源坝村石壁下村小组，以私人回收废品为业。
3、祝本心，男，汉族，41岁，身份证号码： ，户籍：安徽省太和县洪山镇编筐村委会祝硷厂154号，以散工为业，刘家武同乡。11月29日，刘家武以200元/天的价格临时雇佣其协助收购废品。
二、事故伤亡情况及直接经济损失
该起高处坠落事故导致刘家武（男，汉族，41岁，身份证号码： ，户籍：安徽省太和县洪山镇刘沟村委会刘沟205号）死亡，直接经济损失11万元，属一般高处坠落事故。
三、事故发生经过和救援情况
2016年11月26日，长盛公司财务经理夏雪梅（女，54岁，东莞万江人）电话联系廖敬诚（男，25岁，江西省赣州市全南县人），询问其是否有意回收长盛公司的废旧纸皮、铁皮瓦等物品。廖敬诚因事当日未前往长盛公司收购废旧物品，但是将夏雪梅询问之事告知了其父廖胜利。
11月29日10时许，廖胜利前往长盛公司查看该公司是否有废旧物品回收，在该公司门口遇保安查问，不予放行。遇到开车出入的夏雪梅，经夏雪梅同意后，保安放行，廖胜利进入公司。廖胜利进入公司后了解到长盛公司正在更换车间房顶铁皮瓦，即从竹梯爬到正在进行施工翻新的热处理车间屋顶，查看废旧铁皮瓦的情况；随后，使用手机拍照将铁皮瓦发送给刘家武，并电话与刘家武沟通，告知刘家武此处有约两千平米废旧铁皮瓦可以由刘家武回收。11月29日13时20分许，廖胜利带领刘家武和祝本心再次到长盛公司，在该公司门口遇保安查问，双方沟通后，在未经夏雪梅或该公司其他管理人员同意下进入公司。13时30许，廖胜利带领刘家武和祝本心，依次沿施工用竹梯爬到长盛公司热车间房顶，在屋顶行走查看废旧铁皮瓦。在返回地面过程中，刘家武不慎踩到不能承重的透光瓦，从屋顶坠落至车间地面。廖胜利与祝本心马上回到地面，通知长盛公司保安，共同进入车间查看刘家武情况，当场拨打120呼叫救护车。经康怡医院全力抢救无效，刘家武于11月29日死亡。
四、事故原因及性质
（一）事故直接原因
刘家武登上9.48米的房顶进行活动时，没有佩戴符合国家标准或者行业标准的安全头盔和安全绳等登高劳动防护用品，也没有采取其他有效的防护措施，从高处坠下时身体没有得到有效的保护，是导致事故发生的直接原因。
（二）相关单位、人员履行职责情况
1、东莞市长盛刀锯有限公司。将热处理车间翻新工程委托给有资质的建筑公司，在公司出入口设立保安门岗，对外来人员进出公司予以查问登记，在翻新工程的通往往房顶竹梯旁有粘贴“非维修人员 禁止攀爬”字样的明显警示标语，安全生产管理责任基本落实。
2、东莞市富浩建材有限公司。该公司作为长盛公司热处理车间屋顶工程施工单位，所有登高施工人员均持有登高作业证，并且做好登高劳动防护措施；在翻新工程的通往房顶的竹梯旁有设“非维修人员 禁止攀爬”字样的明显警示标语；施工工程虽然未围蔽，但是施工地属于长盛公司设保安岗监管范围内，外来人员无法任意进出，安全生产监管责任落实较好。
3、刘家武。在未征得长盛公司管理人员同意的情况下，为收购废旧铁皮瓦的目的，无视竹梯处明显的安全警示标语，在未采取任何有效安全防护措施的情况下，擅自跟随廖胜利攀爬竹梯登上长盛公司正在施工、具有明显安全隐患、高达9.48米的热处理车间屋顶，安全意识薄弱，导致事故发生，对事故负有责任。
4、廖胜利。在未征得长盛公司管理人员同意的情况下，无视竹梯处明显的安全警示标语，擅自带刘家武、祝本心攀爬竹梯登上长盛公司正在施工翻新的房屋屋顶，安全意识薄弱。但是，无确实证据证明廖胜利与刘家武之间的安全生产主体责任，调查组认定廖胜利带领刘家武进入长盛公司查看废旧铁皮瓦系无偿行为，相关安全责任由刘家武自行承担。
（三）事故性质
事故调查组经调查认定：东莞市万江街道“11·29”一般高处坠落事故，是一起因事故责任主体安全意识淡薄，不按照国家标准或者行业标准佩戴劳动防护用品登高进行经营活动而引发的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）责任认定
结合上述情况及有关事实，对本次事故责任认定如下：
刘家武在未获得东莞市长盛刀锯有限公司许可的情况下，进入东莞市长盛刀锯有限公司正在施工的车间房顶，且没有佩戴符合国家标准或者行业标准的安全头盔和安全带，也没有采取其他有效防护措施，导致摔伤时，身体没有得到有效的保护，对事故负有责任。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，对此次事故责任人作如下处理：
1、鉴于刘家武已死亡，建议不予追究责任。
2、本次事故，相关各方有存在民事侵权行为，建议由各方调解或其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）加强组织领导，进一步落实安全生产责任制。这次事故的发生反映出当前万江街道各部门单位对辖区房屋修缮、改善工程管理仍有漏洞，万江街道各社区居民委员会要认真履行属地监管责任，提高对自建房修缮、改善工程安全的宣传力度，将自建房修缮、改善工程安全监管纳入日常重要工作计划，坚持预防为主的方针，按照万江街道办事处统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，进一步完善自建房修缮、改善工程属地监管，落实好安全生产责任制。
（二）督促建筑施工单位落实安全主体责任，加大行业从业人员培训力度。万江街道各职能部门单位要进一步督促辖区内的建筑施工单位认真履行安全生产主体责任，特别是搭建符合国家要求的施工平台进行登高作业，强制性要求施工人员佩戴安全防护用品，日常进行隐患排查治理、安全事故防范和安全突发事件先期处置，对自查出的安全隐患要即时整改，同时加强建筑施工工程管理，阻隔外来人员随意进出施工场地发，防止安全事故发生。
（三）加大宣传力度，提高群众登高作业的安全防范知识。万江街道办事处要在电视、报刊、网络等新闻媒体上宣传登高作业的安全注意事项，教育广大市民在日常生产生活中提高安全防范意识，尤其注意在登高行为时要自觉配戴安全防护用品。