桥头镇“4·26”一般高处坠落事故调查报告
2017年4月26日9时22分左右，位于东莞市桥头镇山和村雅堤南一街389号的施工工地，发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。
接报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年4月28日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇应急办、桥头镇政法办、桥头镇总工会、桥头镇监察室、桥头镇司法分局、桥头镇社保分局、桥头镇公安分局、桥头镇住建局、桥头镇城市综合管理分局、国土资源分局、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位、人员基本情况
1、东莞市奥宇五金塑料有限公司（以下简称“奥宇公司”），奥宇公司是本起事故的建设单位。
2、广东宏钢建设工程有限公司（以下简称“宏钢公司”），宏钢公司是本起事故的施工单位。
3、李纯柱（死者），男，汉族，是该钢结构工程的施工人员。
（二）工程基本情况
2016年12月，建设单位奥宇公司与施工单位宏钢公司签订了《工程承包合同书》。宏钢公司承接奥宇公司厂房四、五、六的钢结构厂房工程，宏钢公司负责钢结构工程的制作及安装施工，包工包料。工程总建筑面积为16283平方米，其中厂房五建筑面积5429平方米，总工程造价338万元人民币，总工期为180个晴天日。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年4月26日上午6时30分左右，工人李纯柱与黄胜武开始进入五号厂房施工。两人在距离地面约10.3米的大梁及檩条处的作业面工作，李纯柱负责画线、黄胜武负责钻孔，两人在同一条大梁的两侧不同的檩条上作业，当时两人相距10米左右，背对背。9时22分左右，李纯柱突然坠落地面。黄胜武立即通知项目管理人员成诗国。
（二）应急救援情况
事故发生后，管理人员成诗国马上拨打120急救中心电话求救，约10分钟后桥头医院救护人员到达现场进行抢救。医护人员抢救大约30分钟后宣布李纯柱抢救无效死亡。桥头公安派出所、桥头安监分局接报后及时向上级报告事故情况。并迅速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。
（三）事故善后处理
事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，宏钢公司主动与死者家属联系，做好相关善后处理工作，做好与家属的赔偿协商。目前该事故善后及赔偿工作已完成。
三、事故造成的人员伤亡情况
（一）人员伤亡情况
2017年4月26日东莞市桥头镇山和村雅堤南一街389号东莞市奥宇五金塑胶有限公司在建的五号厂房内发生一起高处坠落事故，事故共造成1人死亡。死者：李纯柱，男，汉族。
（二）直接经济损失
直接经济损失130万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
2017年4月26日9时22分许，钢结构安装工人李纯柱未取得特种作业人员资格（高处作业证），在无高处作业证，作业现场无安全绳、安全作业平台、安全平网等安全措施下，冒险在高10.3米处的钢结构厂房屋面钢梁及檩条上作业时坠落地面，导致抢救无效死亡，是事故的直接原因。
（二）间接原因
宏钢公司安全管理工作不到位。项目施工不按施工专项方案进行，未向人员提供安全绳、安全平网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；现场管理人员未能尽职尽责，没有进行有效的安全检查及整改；安全生产教育和培训流于表面，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底。
（三）事故性质
经调查认定，该事故是施工从业人员在上班期间，正在从事生产经营活动中发生的一起高处坠落事故，属一般生产安全责任事故。
五、事故取证情况
（一）事故调查情况
1、现场检查情况。接到事故上报后，事故调查组工作人员对事故现场进行了勘查，经现场勘查确认事故发生坠落点为五号厂房的顶棚斜面处，该处距地面垂直高度为10.3米。
2、询问情况。经询问奥宇公司总经理叶云开和宏钢公司法人代表莫国宁、业务经理姚永坚、监工员成诗国、施工人员黄胜武发现：
钢结构安装工人李纯柱未取得特种作业人员资格（高处作业证），在无高处作业证，作业现场无安全绳、安全作业平台、安全平网等安全措施下，冒险在高10.3米处的钢结构厂房屋面钢梁及檩条上作业；施工企业安全管理工作不到位。项目施工不按施工专项方案进行，未向作业人员提供安全绳、安全平网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；
现场管理人员未能尽职尽责，没有进行有效的安全检查及整改；安全生产教育和培训流于表面，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底。
3、其他取证情况。东莞市桥头医院出具的《东莞市桥头医院诊断证明书》显示，死者李纯柱的死亡原因为重型颅脑损伤闭合性胸内损伤。
（二）相关单位、人员履职情况
1、宏钢公司安全管理工作不到位。项目施工不按施工专项方案进行，未向人员提供安全绳、安全平网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；现场管理人员未能尽职尽责，没有进行有效的安全检查及整改；安全生产教育和培训流于表面，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底。
2、死者李纯柱没有高处作业资格证，作业时没有正确使用安全带，在作业现场无安全绳、安全作业平台、安全平网等安全措施下、冒险在高10.3米处的钢结构厂房屋面钢梁及檩条上作业，存在违规操作行为。
3、建设单位东莞市奥宇五金塑料有限公司将工程发包给有《建筑业企业资质证书》的宏钢公司，双方签订了《工程承包合同书》。
六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议
（一）事故责任认定
1、宏钢公司安全管理工作不到位。项目施工不按施工专项方案进行，未向人员提供安全绳、安全平网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；现场管理人员未能尽职尽责，没有进行有效的安全检查及整改；安全生产教育和培训流于表面，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底。对事故的发生负有责任。
2、死者李纯柱未取得特种作业人员资格（高处作业证），在没有高处作业资格证，作业时没有正确使用安全带，作业现场无安全绳、安全作业平台、安全平网等安全措施下，冒险在高10.3米处的钢结构厂房屋面钢梁及檩条上作业，存在违规操作行为，对事故的发生负有责任。
3、建设单位东莞市奥宇五金塑料有限公司将工程发包给有《建筑业企业资质证书》的宏钢公司，双方签订了《工程承包合同书》。
证据有《现场检查记录》、《现场处理措施决定书》、《询问笔录》、《勘验笔录》和现场照片等。
（二）事故责任单位和责任人的处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：
1、宏钢公司安全管理工作不到位。项目施工不按施工专项方案进行，未向人员提供安全绳、安全平网等有效安全防护措施；指派无相应特种作业资质的人员从事高空作业；现场管理人员未能尽职尽责，没有进行有效的安全检查及整改；安全生产教育和培训流于表面，造成作业人员安全生产意识较低；施工前未按要求对作业人员进行安全交底。对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。
2、死者李纯柱未取得特种作业人员资格（高处作业证），在没有高处作业资格证，作业时没有正确使用安全带，作业现场无安全绳、安全作业平台、安全平网等安全措施下，冒险在高10.3米处的钢结构厂房屋面钢梁及檩条上作业，存在违规操作行为，对事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其事故责任。
3、本次事故涉及到其他法律责任，如奥宇公司有选任责任等，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
（一） 切实提高施工现场安全防护水平。施工前必须对高处作业的安全标志、工具、仪表、电器设备和其他各种设备进行全面检查，确认无误后方可投入使用；施工过程中，对高处作业应制定安全防护措施，当发现有缺陷和隐患时，必须及时解决；危及人身安全的必须停止作业；
（二） 加强对施工人员的安全教育培训工作。提高作业工人个体行为安全是避免发生高处坠落事故的最有效也是最后的一道防线。要切实加强对作业人员的安全教育培训力度，采取有效措施，确保安全教育培训的效果；要加大现场安全检查的力度，通过安全巡检、周检、专项检查等方式对在高处作业中违反安全技术操作规程的人员和违反劳动纪律的行为进行纠正，彻底改变作业人员习惯性违章的行为。
（三） 要高度重视安全技术交底工作，不能流于表面。施工前，应逐级进行安全教育及安全作业技术交底，落实所有安全技术措施和个体防护用品，做到纵向到底，横向到边。要针对作业中具体特点和特殊要求，有针对性的开展安全技术交底，特别是一些关键致险因素和环节。
（四） 认真落实安全生产责任制。施工企业要严格按照要求编制施工安全专项方案，且方案必须按照程序进行审批。要严格按已审批的方案施工。要加强对可能会发生高处坠落事故的重点部位的隐患排查治理。要不断提高施工现场重点部位的安全防护水平和施工人员个人防护装备的配备。施工单位要加强对进入施工现场的特种作业人员资格的审核，确保符合条件、具备相应特种作业人员资格的人员进入施工现场。要建立健全现场安全管理体系，在高处作业的管理和控制方面做到关键部位有检查，危险部位有监护，进一步减少建筑施工伤亡事故的发生。
（五） 监管部门要进一步加大巡查执法力度。城管部门、住建部门要加强对建筑行业领域的日常监管，加大巡查执法力度，及时消除事故安全隐患，减少事故的发生。