东莞市塘厦镇东莞佳盈电子有限公司“11·17”坠楼事故调查报告
2016年11月17日21时许，位于塘厦镇平山村工业区先锋路22号的东莞佳盈电子有限公司发生一起坠楼事故，造成一人死亡。
2016年12月7日，东莞市安全生产监督管理局收到死者家属车云龙提交的《生产安全责任事故认定申请书》，文中请求“依法认定张同芳2016年11月17日在东莞市佳盈电子有限公司加班期间坠楼身亡的人身伤亡事故为生产安全责任事故，请求依法追究用人单位东莞市佳盈电子有限公司的法律责任”。
为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，2016年12月8日，东莞市安全生产委员会办公室发出《关于合并调查塘厦11·17高处坠落事故的函》，要求由塘厦镇“12·2”吊车吊臂脱落事故调查组对该起事故同时展开调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，基本查清了事故人员伤亡情况，认定了事件性质，现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）企业基本情况
东莞佳盈电子有限公司，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），住所：东莞市塘厦镇平山村，法人代表：伍玉霞，成立日期：2000年9月，营业期限至2015年9月1日，经营范围：生产和销售电子钟表及电子塑胶五金制品（涉外许可证除外）、LED灯饰制品。
（二）人员伤亡情况
死者张同芳，女，汉族，1984年2月26日出生，身份证号： ，身份证住址： 。
死者于2016年3月11日填写了东莞佳盈电子有限公司《员工入职资料登记表》，入职部门：二课，岗位：员工，工号：E5H087-160312。
二、事故调查情况
（一）现场勘查情况
1、涉事宿舍楼情况
东莞佳盈电子有限公司员工宿舍位于塘厦镇平山社区先锋路22号，建于上世纪90年代，建筑面积6186m²，为天然基础、六层框架结构。该建筑物目前结构完整，厂房和员工宿舍1999年12月通过东莞市立信拍卖行拍卖所得；员工宿舍二～六层走廊栏杆高度为1.1m，房间窗台高度为0.9m，楼梯间扶手高度为0.8m，楼梯间歇台处低窗窗台高度为0.5m， 上人屋顶挑檐拦杆高度为0.4m，屋顶违法增建了钢结构铁皮棚。
2、涉事企业生产车间情况
涉事企业共有A、B两栋厂房（厂房左侧相连的是货台），厂房右侧是女员工宿舍，宿舍与厂房有20余米的距离。死者跌落处除女生宿舍外无其他建筑物，跌落处到B厂房之间有两个花坛和一个篮球场。
（二）相关人员调查情况
事故调查组先后对东莞佳盈电子有限公司生产部经理、人力资源课课长等10人制作《询问笔录》，对东莞市塘厦镇平山居委会党工委书记、党工委员、安全办巡查员等5人制作询问笔录。经调查显示及笔录情况，死者张同芳在事发当日向东莞佳盈电子有限公司提交《请假申请表》，请假日期为2016年11月17日7时45分至2016年11月17日16时45分，且未参加企业晚班生产。
（三）资料查阅情况
1、东莞佳盈电子有限公司提供的《请假申请表》显示，请假日期为2016年11月17日上午7时45分起至2016年11月17日下午16时45分止。
2、东莞佳盈电子有限公司提供的《考勤结果明细表》显示，张同芳于2016年11月17日请事假8小时，工作时间空白。
3、东莞佳盈电子有限公司提供的2016年11月17日的《实际加班申请表》（日常）中无死者张同芳的名字。
三、事故发生经过和救援情况
东莞佳盈电子有限公司清洁工李爱英2016年11月17日21时许，从厂区外面回到厂区内宿舍途中，发现有人趴在地上，开始以为有人喝醉酒，后跟其他人一起查看时发现该人头部位置有一滩血，随后向保安报告。保安拨打120急救电话，120医护人员随后赶到现场，经确认，死者已死去多时。
事故发生后，企业向社区和公安报告了事故情况。社区工作人员向镇社保和维稳部门报告了事故情况。
此次事故救援未造成群众恐慌，未引发次生事件，应急救援评估得当。
四、事故性质
（一）公安部门刑事犯罪认定情况
2016年12月6日，死者亲属张同岗依法向东莞市公安局提出非正常死亡的控告，通过调查，2017年1月5日，市公安局向张同岗发出《不予立案通知书》（东公不立字〔2017〕00008号），认为无违法犯罪事实发生，决定不予立案。
（二）事故性质认定情况
根据《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第二条的说明：《条例》第二条所称生产经营活动，是指在工作时间和工作场所，为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。
经查，死者张同芳在事发当日向东莞佳盈电子有限公司提交《请假申请表》，请假日期为2016年11月17日7时45分至2016年11月17日16时45分；经向加班人员询问了解及企业使用的《实际加班申请表》，显示死者张同芳在事发当日未曾参加企业组织的18时至22时的夜班生产工作。
事故调查组经调查认定：死者张同芳事发时处于休假中，事故发生时死者未曾参与企业的生产经营活动，死者不是在工作时间为实现某种生产、建设或者经营目的而进行的活动中造成的人身伤亡，东莞市塘厦镇东莞佳盈电子有限公司“11·17”坠楼事故不属于生产安全事故。
四、相关部门执法检查情况
（一）安全监管部门执法检查情况
事故发生后，2016年12月23日，东莞市安全生产监督管理局执法支队对东莞佳盈电子有限公司进行执法检查，发现该企业存在7处安全隐患，执法人员依法发出《现场检查记录》（NO:1013540）、《责令限期整改指令书》（NO:106401），责令该公司限期整改，具体安全隐患如下：
1、安全生产档案资料不齐全
（1）未能提供各生产部门的安全生产教育和培训情况的记录；
（2）未能提供安全生产资金投入的有关记录；
（3）未能提供各生产部门的隐患排查治理情况记录；
（4）未能提供危险化学品安全管理操作规程。
2、作业现场存在安全隐患
（1）生产车间一楼危险化学品临时仓库内危险化学品安全管理不规范；
（2）生产车间一楼危险化学品临时仓库内存放的危险化学品过多；
（3）生产车间五楼调漆房通风条件不符合规范要求。
（二）住建部门检查情况
根据现行《建筑法》、《民用建筑设计通则》GB50352-2005、《住宅设计规范》（GB50096-1999）2011版、《住宅建筑设计规范》GB50368-2005、《宿舍建筑设计规范》JGJ36-2005的具体要求：6.6.3条款阳台、外廊、室内回廊、内天井、上人屋面以及室外楼梯等临空处应设置防护栏杆，栏杆应以坚固、耐久的材料制作并能承受规范规定的水平荷载，临空高度24m以下时，栏杆高度不应低于1.05m；3.7.3/4.6.11条款低层、多层住宅/宿舍的栏杆高度不应低于1.05m；5.1.5条款外窗窗台距楼面、地面的净高低于0.9m时，应有防护设施；5.2.3条款扶手高度不应小于0.9m；6.7.7条款室内楼梯扶手高度自踏步前缘线量起不宜小于0.9m。
塘厦镇住建局认为，该员工宿舍楼梯间歇台处低窗窗台高度、楼梯间扶手高度、上人屋顶挑檐栏杆高度均不符合国家现行规范要求，且屋顶违法增建了钢结构铁皮棚，存在较大的安全隐患。
五、相关单位的处理意见
此次事故发生地点位于企业厂区内部，且事故发生时企业正处于加班生产状态，塘厦镇平山社区居民委员会在得到事故消息后未及时向安全监管部门报告，反映出塘厦镇平山居委会整体安全意识不强，警觉性不高，鉴于此次事故不属于生产安全事故，建议由塘厦镇人民政府对平山社区居民委员会进行全镇通报批评，督促该居委会在特别防护期要高度重视事故报告工作，认真贯彻执行《关于进一步加强生产安全事故信息报告工作的通知》（东府办函〔2017〕142号），防止发生事故漏报、迟报情况。
六、事故隐患整改措施
1、由塘厦镇安全监管分局督促企业落实安全生产主体责任，对查出的生产经营活动中存在的安全隐患及时进行整改；
2、由塘厦镇相关部门督促企业对建构筑物存在的安全隐患进行整改，并以此开展相关建构筑物的安全隐患排查整治工作；
3、由塘厦镇综合执法部门依法对企业存在的违章搭建的违法行为进行处理；
4、企业要吸取事故教训，在完成安全隐患整改的同时做好员工心理健康方面的工作，一是企业党团工会组织应充分发挥作用，尤其是基层组织，应经常关心员工的生活和心理状况，及时发现心理状态欠佳的人员，帮助员工解决实际问题，舒缓心理压力；二是在远离家乡的状况短期内无法改变的情况下，企业要想方设法为员工营造温馨的氛围，增强员工的归属感。