邓州市花洲街道办事处违法建筑外粉施工“6.8”高空坠落亡人较大事故调查报告
2015年6月8日上午8时20分左右，邓州市花洲街道办事处大东关居委会一组一村民联建违法建筑在外粉作业时，吊篮一侧固定吊篮钢丝绳发生脱落造成吊篮在空中倾斜导致发生高空坠落事故，造成3人死亡，直接经济损失100万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)相关规定，经邓州市人民政府同意，成立了由邓州市政府办公室、安监局、监察局、公安局、总工会、检察院、住建局组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组经过现场勘查、多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质,提出了事故处理意见和建议.
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况
该建筑位于邓州市团结东路中心医院对面路南150米左右，该土地属花洲街道办事处大东关居委会一组村民自留地，土地面积约为2464㎡,该组八户村民与承建商李康签订施工协议。该建筑施工前未取得住建局施工许可证、未取得国土局用地审批手续和规划局规划审批手续，施工时无图纸设计、无招投标手续、无监理、施工单位无资质，系违法违规建设。经调查，事故发生前该建筑单位已经接到规划、国土、住建、花洲街道办事处下达的违法违建停工通知书，但该施工工地依然顶风违规施工。
(二)施工单位基本情况
该建筑外粉施工队无任何施工资质，负责人为李清波。所聘用墙体外粉人员是在湖北省襄阳市黄集镇临时招聘的农民工，未经过安全培训，施工时未佩戴任何劳保防护用品，施工现场未设置警示标志和安全防护装置。
二、事故发生经过及救援情况
(一)事故发生经过：2015年6月8日早上6点半左右，施工人员凡有根、王社文、王从彦、王会荣进行墙体外粉作业，作业层面为11层东侧通风道（该楼共计14层）。王从彦、王会荣、凡有根在11层外一简易吊篮上对墙体进行外粉作业。该吊篮是在14层通风道上用钢管担着，垂下来用钢丝绳和钩子系的吊篮，吊篮内为竹架排，升降通过滑轮人工掌握。王社文负责在11楼内通过窗口为其递灰上料。上午8:10分左右，固定吊篮东北角的钢丝绳发生脱落造成吊篮在空中倾斜，3人从11楼坠落至3楼平台。王社文当时在11楼内找桶打水，听见声响后发现3人已坠至3楼平台，到3楼进行呼救，随后有人拨打了120急救电话，120赶到后将3人送往邓州市中心医院进行抢救，经医院抢救无效，3人均死亡。
（二）应急救援情况：事故发生后，该建筑施工工地负责人对事故发生情况隐瞒不报，当日16:00时市政府安委会接死者家属举报后，多次安排相关部门到事发现场确认此事。邓州市政府于当天19:00召开"6.8"事故处置紧急会议并成立了联合调查组。
三、事故发生原因
㈠直接原因
1．施工单位在外粉施工前未对施工吊篮进行安全检查，未发现固定吊篮的锁扣存在隐患，致使在作业过程中吊篮一侧钢丝脱落，导致事故发生。
2.施工人员凡有根、王从彦、王会荣没有取得高空作业资质从事高空作业，且未经任何安全培训和岗前培训，施工过程中未佩戴任何劳保防护用品。对高空危险作业缺少最基本的安全意识，造成此次死亡事故。
㈡间接原因
1. 李康，违法建设承建商，在工程建设时未取得任何部门核准的相关手续、在接到职能部门下达的停止违建通知时，依然违法违规施工，且将工程违法发包给不具备施工资质人员李清波个人。
2. 李清波，违法承揽工程和违法组织施工负责人，没有建设施工资质和高空作业资质，违法承揽工程；在没有任何安全防护、施工方案的情况下，组织临时招聘的农民工从事高空危险作业。
3. 邓州市花洲街道办事处相关人员未能按照邓州市打击违法违章建筑指挥部要求，对辖区内的违法违规建设行为进行有效制止。
4．邓州市国土资源局、邓州市城乡规划局、邓州市住房和城乡建设局虽已对该违法违规建设行为按照各自职责下达停工通知，但未能有效制止其违法施工行为。
四、事故性质
经调查认定，该起事故是一起个人违法建设、非法施工引发的责任事故。
五、对有关责任人员和单位的处理建议
（一）建议司法机关处理人员
1.外粉施工人员凡有根、王会荣、王丛彦三人未经培训上岗作业，在施工时未佩戴任何劳动防护用品，施工前也未对施工吊篮进行安全检查，对事故发生负有主要责任。鉴于上述三人已在事故中死亡，建议不再追究责任。
2. 违法建设承建商李康，在工程建设时未取得任何部门的相关许可手续、在接到职能部门下达的停止违建通知时依然顶风施工，将外粉工程违法发包给不具备施工资质的包工头李清波，对事故发生负主要责任，并在事故发生后隐瞒不报，依据《安全生产法》第91条之规定,建议将其移交司法机关依法处理。李康已被公安机关于2015年6月9日立案侦查，7月22日办理取保候审手续。
3. 违法承揽工程和违法组织施工的李清波，没有建设施工资质和高空作业资质，违法承揽工程；在没有任何安全防护、施工方案的情况下，临时招聘农民工从事高空危险作业，对事故发生负有主要责任，依据《安全生产法》第91条之规定，建议将其移交司法机关依法处理。李清波已被邓州市人民检察院于2015年6月18日以重大责任事故罪批准逮捕。目前，已移送起诉。
（二）建议给予行政纪律处分人员
1．兰奇文，邓州市花洲街道办事处大东关居委会副主任，主抓城建工作。未能及时发现和有效制止辖区内的违法违规建设行为，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第87条之规定，建议给予记过处分。
2. 滕云飞，邓州市花洲街道办事处副主任，负责违法违规建筑查处工作。在发现该处违法违规施工地后责成大东关居委会制止其违法违规行为，但是未能及时督促落实，对事故发生负有领导责任。依据《安全生产法》第87条之规定，建议给予警告处分。
3. 彭富志、朱磊，邓州市城乡规划局工作人员，分包花洲街道办事处大东关居委会违法违规建筑查处工作。由于事故发生地点位于湍河街道办事处辖区内，但是属于花洲街道办事处大东关居委会所有，彭富志、朱磊工作不细致、不深入，未能发现其分包辖区内有李康开发的违规违章建筑，对事故发生负有监管责任。依据《安全生产法》第87条之规定，建议给予记过处分。
4. 邓州市住房和城乡建设局对该处违法违规施工工地下达过停工通知，但是未能有效制止其违法违规建设行为。邓州市住建局监察大队二中队工作人员刘宏凯，在制止无效的情况下，未能按照有关规定将该处违法违规建筑提交人民法院强制执行，对事故发生负有监管责任。依据《安全生产法》第87条之规定，建议给予警告处分。
（三）其他建议
1.建议邓州市人民政府主要领导对花洲街道办事处主任杨威进行诫勉谈话。
2.建议责成花洲街道办事处、邓州市住房和城乡建设局、邓州市规划局向邓州市人民政府做出深刻检查。
六、防范整改措施建议
这起事故造成较大的人员死亡和经济损失，教育十分深刻，为严防同类事故再次发生，提出如下防范措施和整改意见：
（一）强化安全生产责任制。各级各部门要深入学习贯彻中央和省委省政府关于安全生产的决策部署，健全完善党政同责、一岗双责、齐抓共管的安全生产责任体系。党政一把手必须切实抓好安全生产工作，要坚持依法行政，严格依法规范建筑市场秩序。
（二）严格落实建筑施工领域安全生产各项工作制度。积极推进建筑施工企业和在建工程项目安全生产标准化建设，进一步规范企业安全生产行为，夯实安全基础。要继续深化工程建设领域安全隐患专项整治工作和安全生产大检查，严格按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求，落实安全生产检查工作责任制。要加强对建筑企业和施工现场的安全监管，开展建筑施工领域建设审批程序专项检查，坚决纠正和处理未批先建、边批边建等违法违规行为。要督促参建企业落实安全生产主体责任，重点整治施工现场无专项施工方案和违章指挥、违规操作、违反劳动纪律等行为。
（三）深入开展建筑领域“打非治违”工作。全市各级各部门要从讲政治的高度，充分认识打击违法占地、违法违规建设行为的必要性和紧迫性，切实加强领导，精心组织，密切配合，形成合力，全面进行拉网式检查，及时排查和消除安全隐患，避免生产安全事故的发生。