南通市东瑞建设有限公司“12·21”一般高处坠落事故调查报告

2017年12月21日17时30分许，上海臻驰实业有限公司委托南通市东瑞建设有限公司在崂山区檀香湾小区1号楼进行灯具样板安装，一名安装工人因安全索操作不当从高处坠落，经抢救无效死亡。事故发生后，根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头、金家岭街道办事处、崂山公安分局、区市政公用局、区监察局、区总工会等部门参加的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。
调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，认真开展了事故调查工作。通过现场勘查、查阅资料、调查询问等方式，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议、事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位情况
（一）事故单位
名称：南通市东瑞建设有限公司
住所：启东市近海镇公益村
法定代表人：沈学飞
注册资本：5000万元整
公司类型：有限责任公司
经营范围：房屋建筑工程施工、市政公用工程施工总承包，建筑装修装饰工程、钢结构工程、机电设备安装工程专业承包等
资质证书：建筑工程施工总承包贰级、市政公用工程施工总承包贰级、钢结构工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、建筑机电安装工程专业承包贰级；证书编号：D232019667。安全生产许可证编号：苏JZ安许证字[2009]063002-1。
（二）事故有关单位
1、上海臻驰实业有限公司
住所：上海市奉贤区青村镇南奉公路385号3幢153车间
法定代表人：张玲萍
注册资本：人民币500万元整
公司类型：有限责任公司（国内合资）
经营范围：照明设备、电器设备的制造、加工等
2、青岛太平湾物业发展有限公司（崂山区檀香湾物业）
住所：青岛市崂山区李山东路6-1号（檀香湾）
法定代表人：王笃杰
注册资本：叁佰万元整
公司类型：其他有限责任公司
经营范围：物业管理、清洁服务（不含高空作业）、建筑装饰工程等
（三）事故单位项目安全管理情况
1、南通市东瑞建设有限公司:建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度、高空作业人员安全操作规程、高处作业安全检查表；制定了生产安全事故应急救援预案；对从业人员进行了安全生产教育培训，作业现场安排专人负责安全管理，张伟及其他高处作业人员均持有高处作业资格证书，上岗前进行了相关的培训。现场工人佩戴了安全帽、反光背心、安全绳、安全带、自锁器、吸盘等安全防护装备，作业设备、防护用品均有产品合格证。对临时雇佣工人安全教育流于形式，现场安全管理和生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未制止和纠正违章作业行为；未制定施工作业方案、悬挂设备安全操作规程、悬挂设备安装及调试技术规程、悬挂设备安全检查制度；未到行政主管部门进行备案（南通市东瑞建设有限公司在灯具安装工程中是劳务分包，通常中标后由总包负责到行政主管部门进行备案）。
2、上海臻驰实业有限公司: 建立了安全生产责任制，制定了安全生产规章制度；制定了生产安全事故应急救援预案；对从业人员进行了安全生产教育培训。上海臻驰实业有限公司安排技术人员负责现场灯具样板技术指导。
（四）灯具样板安装施工相关情况
1、施工基本情况
前期，崂山区中心城区楼宇亮化工程建设单位崂山区环卫园林总公司 在网上发布了招标公告，包括檀香湾小区在内共有200多栋楼宇在亮化范围内。上海臻驰实业有限公司为了推销灯具产品，准备做一个灯具样板，向参与竞标的公司进行推销。12月15日，上海臻驰实业有限公司山东区域的业务推广负责人李杰亮找到南通市东瑞建设有限公司青岛地区负责人朱健健，两人代表公司签订了灯具样品安装施工协议，协议约定：“乙方（南通市东瑞建设有限公司）根据甲方（上海臻驰实业有限公司）要求为甲方提供灯具样品安装服务，甲方在乙方安装完毕，确认安装合格后支付相应报酬给乙方；安全责任约定：依法要做好各项安全防护工作、施工中乙方因操作不当等人为造成的安全事故，由乙方承担全部责任、乙方要做好现场的安全防护用具工作、出现安全隐患时，乙方要及时予以排除”。之后，朱健健联系了崂山区檀香湾物业，物业审查了南通市东瑞建设有限公司安装资质等相关情况，并洽谈了安装灯具样板有关事宜，约定临时借用崂山区檀香湾物业场地，并约定安全方面由南通市东瑞建设有限公司负责，灯具样板安装选在檀香湾小区1号楼，共26层，12月18日开始安装。
2、安全护具使用方法及安全保护原理
灯具安装全部采用外挂“蜘蛛人”作业方式进行。使用的安全护具按照“谁作业谁安装”的“行规”，由工人自己负责安装。首先把主绳和副绳系在楼顶的钢结构上，然后把安全带系在钢结构架子上，将主绳在坐板U型卡扣上打一个活结，将坐板安装在主绳上，在副绳上安装自锁器，最后把安全带的挂钩挂在自锁器上，此时坐进坐板就可以开始工作。
主绳系于坐板U型卡扣上的活接，在绳索处于自然下垂状态时，可以起到固定作用，防止坐板下滑，与安装在副绳上的自锁器配合，起到辅助保护作用。坐挂在坐板上的“蜘蛛人”向下移动时，需要先手动将自锁器往下滑动，然后再用手向上递送主绳使坐板下降。自锁器与“蜘蛛人”的胸式安全带相连卡在副绳上。自锁器在突然受力时可自动锁死，阻止下降，起到保护作用，其保护原理与汽车安全带类似。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
12月21日下午13时，南通东瑞建设公司崂山区檀香湾物业安装项目负责人朱健健安排领班张伟带领工人开始安装灯具。17时30分许，吊挂在1号楼约第十层高度从事灯具安装作业的张伟突然失控坠落地面。技术员赵立春听到声响，从1号楼平台的西北角，赶到出事现场，见张伟斜卧于平台上，其安全带挂在副绳自锁器上。
（二）救援及现场处置情况
事故发生后，现场人员赵立春发现张伟还有呼吸，赶紧把张伟的安全带从副绳自锁器上解开，把张伟平放在平台上，立即拨打了120急救电话，医护人员指导赵立春对张伟进行人工呼吸，约十分钟120赶到现场，经过120救护人员检查确认张伟死亡，120救护人员立即打了110，约十分钟110赶到现场。
区政府各相关部门负责人和工作人员于17时40分许接到区政府应急办的通知后，相继赶到事故现场开展工作。区安全生产监督管理局迅速向有关人员调查了解情况，并按规定向上级安监部门报告了事故情况。崂山公安分局中韩边防派出所将南通市东瑞建设有限公司项目经理朱健健等有关人员依法进行了控制。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成1人死亡（详细信息见附件2），直接经济损失约120万元人民币。
四、事故原因分析及性质认定
（一）直接原因
张伟未正确安装使用自锁器，致使突然坠落时自锁器不能卡紧副绳起到保护作用，是导致事故发生的直接原因。
调查人员从事故现场提取死者使用的主绳、副绳、坐板、自锁器、胸式安全带等安全护具，经检查均为新品。自锁器的锁栓未安装在锁定位置，而是被置于锁定插销外，致自锁器在突然受重时无法锁死，失去保护作用。
（二）间接原因
1、南通市东瑞建设有限公司安全生产管理存在疏漏，对新雇佣工人安全教育培训不到位，未制定作业方案，是导致事故发生的间接原因之一。
2、南通市东瑞建设有限公司副总经理管春东（山东地区负责人）督促、检查安全生产工作不到位，对施工现场安全管理、隐患排查治理等工作存在的问题未及时发现并督促整改，是导致事故发生的间接原因之一。
3、南通市东瑞建设有限公司项目负责人朱健健督促、检查安全生产工作不得力，未及时发现并制止作业人员违章违规作业行为，是导致事故发生的间接原因之一。
4、上海臻驰实业有限公司对发包项目的安全生产工作未尽到统一协调、管理职责，委托、雇用未在区行政主管部门备案的单位进行高处悬挂作业，是导致事故发生的间接原因之一。
综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起因从业人员违章作业，生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）责任认定
1、工人张伟违反了《安全生产法》第五十四条的规定，在作业过程中，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和高空作业人员安全操作规程，未正确佩戴和使用劳动防护用具，违章作业，对该起事故负有主要责任。鉴于张伟已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2、南通市东瑞建设有限公司违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项和第二十五条第一款的规定，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时发现并未制止和纠正违章作业行为，对从业人员的安全生产教育和培训不到位，对该起事故负有重要责任。
3、南通市东瑞建设有限公司副总经理管春东违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，督促、检查公司安全生产工作不到位，对该项目现场管理、隐患排查治理等工作存在的问题未及时发现并督促整改，对该起事故负有领导责任。
4、南通市东瑞建设有限公司项目负责人朱健健违反《安全生产法》第十八条第五项的规定，督促、检查该项目安全生产工作不到位，未及时制止违章违规作业行为，对该起事故负有主要领导责任。
5、上海臻驰实业有限公司违反了《安全生产法》第四十六条第二款的规定，对承包单位的安全生产工作未尽到统一协调、管理职责，对该起事故负有一定责任。
（二）处理建议
1、南通市东瑞建设有限公司对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
2、南通市东瑞建设有限公司副总经理管春东对事故的发生负有领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，给予罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚。
3、南通市东瑞建设有限公司项目负责人朱健健对事故的发生负有主要领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定作出罚款上一年年收入百分之三十的行政处罚；建议南通市东瑞建设有限公司撤销其青岛地区负责人和本项目负责人的职务。
4、上海臻驰实业有限公司对事故的发生负有责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，给予罚款人民币贰拾伍万元整的行政处罚。
5、作为全区楼宇亮化工程的政府主管部门，崂山区市政公用局对私自施工的项目未尽关注，建议区政府对区市政公用局进行公开通报，并责令该局向区政府做出深刻检查。
6、建议区市政公用局对相关人员进行通报批评，并责令向局党委作出深刻检查。
六、事故防范和整改措施
为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
（一）南通市东瑞建设有限公司要深刻反思和吸取事故教训，严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度，建立健全高处悬挂作业等相关安全规程。要以本起事故作为案例，加强从业人员安全教育培训，增强安全教育培训的针对性和实效性，提高从业人员安全意识，确保不发生生产安全事故。
（二）南通市东瑞建设有限公司要严格落实“四不放过”的要求，认真查找与安全生产相关的规章制度建设、督查落实、现场管理等方面存在的问题，消除安全隐患，并将具体落实情况书面报崂山区安全生产监督管理局。
（三）上海臻驰实业有限公司要深刻反思和吸取事故教训，切实做好对承包单位安全生产工作的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题及时处理，防止生产安全事故的发生。
（四）鉴于全区楼宇亮化施工即将全面展开，工期紧，工程量大，各相关企业应深刻吸取本次事故教训，认真履行安全生产主体责任，认真落实以岗位责任制为核心的安全管理各项规章制度，加大安全风险管控力度，加大隐患排查治理力度，加大施工现场安全管理力度，加大安全生产教育培训力度，防微杜渐，采取有效措施防止类似事故发生。
（五）区市政公用局应以本次事故为警醒，在全区楼宇亮化工程正式实施后，要强化行业监管，严格审查施工企业的相关资质，认真评估企业安全生产管理状况。要对所有参与亮化施工的企业负责人和安全管理人员进行有针对性的安全教育，切实提高他们的安全生产和安全责任意识。要充实监管力量，加大监管密度，安排精兵强将加强监管，在整个亮化施工过程中要始终做到监管不松，警钟长鸣。