横沥镇“12•26”一般高处坠落事故调查报告
2016年12月26日8时40分左右，位于横沥镇横沥村新塘路的东莞市空研冷却塔有限公司铁件车间厂房瓦面翻新施工现场，发生一名工人在指挥起重机吊运材料时从房顶坠落至地面，经抢救无效死亡的事故。
为查清事故原因，明确事故责任，防止类似事故的发生，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，经市人民政府批准，由横沥镇副镇长邓健祥担任事故调查组组长，横沥安监分局、横沥镇监察室、横沥镇总工会、横沥人力资源分局、横沥社保分局、横沥公安分局、横沥镇规划建设办、横沥镇农资办、横沥综合管理分局、横沥交警大队、横沥镇经贸办派员成立了横沥镇“12.26”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请市检察院派员参加，负责本次事故的调查工作。事故调查组通过现场勘察、调查取证、现场技术分析，基本查清了事故发生经过、原因和性质，并提出了对有关责任方和责任人员的处理建议及相关防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位和人员的基本情况
东莞市横沥确信钢构门窗经营部（以下简称确信经营部）位于东莞市横沥镇横沥村新塘路（旧糖厂侧），类型：个体工商户，经营者：陈成安（身份证号码： ），组成形式：个人经营，注册日期：2015年07月30日，经营范围为加工销售：钢构门窗；销售安装：钢架。统一社会信用代码：91441900MA4W3XHLXJ。
吴兆勇，男，汉族，现年43岁，广东和平县人，身份证号： ，户籍所在地广东省和平县上陵镇翠山村委会新田村34号，汽车起重机老板之一。
张国耀，男，汉族，现年43岁，广东惠州市人，身份证号： ，户籍所在地广东省惠州市惠城区小金口办事处小金口居委会兴隆西二街19号，汽车起重机老板之一。吴兆勇和张国耀是拍档关系，两人共同拥有汽车起重机。
冉崇银，男，土家族，现年51岁，重庆石柱县人，身份证号： ，户籍所在地重庆市石柱县万朝乡万兴村明兴组59号，负责工程安装部分作业。
黄进绿（死者），男，汉族，50岁，广东和平县人，身份证号： ，户籍所在地广东省和平县上陵镇上陵村委会山下村30号，吴兆勇和张国耀聘请的吊运辅助工，负责对汽车起重机吊运的铁皮栅进行捆绑。
（二）工程情况
东莞市横沥镇横沥股份经济联合社计划在横沥镇山厦工业区东莞市空研冷却塔有限公司厂房进行瓦面翻新及加建隔热层工程。经公开投标，将工程项目交由确信经营部承建，双方于2016年11月30日签订了承建合同。该工程面积约3000平方米，价格每平方米84元人民币，总工程款约252000元人民币，工程期限为自2016年12月1日至2017年1月25日，共56天。确信经营部经营者陈成安将工程的安装部分交由冉崇银作业，双方口头达成协议，每平方米20元人民币。冉崇银找来汽车起重机老板吴兆勇和张国耀将铁皮栅吊运到房顶，并口头约定吊一车铁皮栅400元人民币。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2016年12月26日7时30分，吴兆勇和张国耀按照约定，叫上了吊运辅助工黄雄鹰和黄进绿在东莞市空研冷却塔有限公司铁件车间厂房进行吊装作业。吴兆勇操作汽车起重机，黄雄鹰在地面对吊运的铁皮栅进行捆绑，黄进绿在房顶指挥起重机，冉崇银在房顶解开和放置铁皮栅。8时40分左右，当吊第四批材料时，黄进绿踩破房顶透明瓦，坠落至地面。
（二）事故应急救援处置情况
冉崇银发现黄进绿出事后，迅速告知吴兆勇，正在操作汽车起重机的吴兆勇马上跑到黄进绿坠落的地点查看，并拨打了120急救电话，救护车将伤者送至横沥人民医院进行救治，2016年12月26日9时30分左右经医院抢救无效，宣告死亡。横沥安监分局、横沥镇新四派出所、横沥村安全办等部门接报后，迅速安排人员赶到现场了解情况，并控制了事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据。
（三）事故善后处理
事故发生后，确信经营部、吴兆勇与张国耀、冉崇银三方积极与死者家属联系，做好安抚工作。2017年1月4日，确信经营部、吴兆勇与张国耀、冉崇银三方与死者家属签订了赔偿协议，并已支付了赔偿款。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成1人死亡，死者黄进绿，男，汉族，50岁，广东和平县人，身份证号： 。
事故造成直接经济损失约83万元人民币。
四、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行了勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,基本查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因及分析
1、事故直接原因
本次事故类型为高处坠落，引起坠落的直接原因是：黄进绿不具有特种作业资格，未佩戴安全绳等安全防护用品的情况下，在房顶指挥起重机作业，因脚踩破了老化的透明瓦，导致其在房顶坠落。
2、事故原因分析
（1）房顶施工现场和作业人员情况
铁件车间厂房房顶是以角铁架做大梁，C型钢作横梁搭建，彩瓦楼顶，每间隔一定距离铺盖了透明瓦。人在房顶作业和行走时，必须要踩在房顶横梁上。施工现场无安全网、安全带等防坠落设施及安全防护用品。事故发生时，冉崇银和黄进绿正在房顶，两人均未系安全带。冉崇银在扶吊运的铁皮栅，黄进绿在指挥起重机作业，两人相距约8米远，黄进绿在坠落时未与吊臂及吊运的铁皮栅有接触。
（2）透明瓦破裂的原因。
房顶透明瓦为塑胶材质，是2003年左右安装，使用时间较长，已老化，死者踩在它上面时，其重力超过透明瓦现有的承受力，导致透明瓦破裂，进而死者从屋顶坠落，导致死亡。
（3）相关人员违反的规范
一是黄进绿未取得高处作业的特种作业证书。二是事发时黄进绿作业地点离地（基准面）8米左右，身上未系安全绳，根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）2.1.1，“坠落高度基本面2m或者2m以上有可能坠落的高处进行的作业”为高处作业；黄进绿的行为违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ 80-2016）3.0.5的规定，“高处作业人员应按规定正确佩戴和使用高处作业安全防护用品、用具，并经专人检查”。
横沥镇“12.26”一般高处坠落事故现场示意图
（二）事故间接原因
吴兆勇和张国耀作为专门、独立经营汽车起重机的生产经营单位，未履行安全生产监管职责；未制定安全管理制度及安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供安全带等必需的安全防护用品。
（三）事故性质
经事故调查组调查认定，该事故是从业人员违章作业，施工方安全监管不到位而引起的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和处理
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对横沥镇“12·26”一般高处坠落事故有关责任方及责任人作出如下处理：
（一）责任认定
汽车起重机老板吴兆勇和张国耀未履行安全生产监管职责；未制定安全管理制度及安全操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未为从业人员提供安全带等必需的安全防护用品，导致事故发生。在事故认定上，吴兆勇和张国耀负有责任。
黄进绿未取得高处作业证，其自身安全意识差，明知有危险的情况下，未采取佩戴安全带等安全防护措施的情况下上房顶指挥起重机，违章作业，直接导致事故发生。在事故认定上，黄进绿负有责任。
（二）处理建议
1、事故责任方吴兆勇和张国耀违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，与事故发生有因果关系，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对吴兆勇和张国耀进行行政处罚。
2、鉴于从业人员黄进绿在事故中死亡，不再追究其责任。
3、其他法律责任，如其他经营主体的选任等民事法律责任，建议相关当事人依据其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
（一）加强对维修、翻新工程的施工安全管理
施工单位严格落实企业主要负责人作为安全生产第一责任人的责任，建立健全管理机构，做到层次分明、分工明确、力量充实，配备专职安全管理人员负责预防高处坠落事故的发生；在选择分包队伍时应严格把关，在进场施工后应随时审查，避免“层层转包、以包代管”现象的出现，同时应做好对从业人员的技术、安全考核工作。
（二）强化对从业人员的安全教育
经常性的进行安全教育宣传，灌输安全对生产、进度、质量等的作用不可忽视的思想观念；加强安全生产教育和培训，并将防止高处坠落作为一项必须的内容；突出施工现场上有针对性地进行作业前安全教育环节，让从业人员对安全生产牢记于心。
（三）强化安全生产规章制度的贯彻执行
严格执行安全生产规章制度，是防止高处坠落事故的有力保证，尤其要做到对高处作业的设施、材料、易发生高处坠落事故的环节进行严格地检查验收，加强防坠落设施的检查。要严格落实安全防护措施，把好使用安全帽、安全带和个人防护用品的使用关；要加强对从业人员的操作技术和知识的教育，切实加强对施工现场的安全检查和技术指导，把好及时发现和消除事故隐患关；要加强反对违章作业，反对违章指挥，反对违反劳动纪律的教育，把好从业人员的遵章守纪关；严禁未经安全教育培训或培训不合格的人员上岗，把好严格持证上岗制度关。