城阳区“8.15”青岛国开第一中学建筑外立面改造工程一般高处坠落事故调查报告

2017年8月15日17时许，位于夏庄街道的青岛国开第一中学在进行学生公寓楼外立面改造时发生一起高处作业吊篮倾覆事故，施工单位青岛金睿装饰有限公司一名工人从十余米高的吊篮中坠落，后经抢救无效死亡，事故发生后，施工单位进行了瞒报。
接事故举报信息并初步核实后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局主要领导任组长，区安全监管局、区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城建规划局、区教体局、夏庄街道办事处有关人员参加的事故调查组,并邀请城阳区人民检察院和2名安全专家参加（具体名单见附件）。事故调查组按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，通过现场勘查、查阅资料、调查询问、技术分析等手段，对该事故进行了全面调查，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，提出了处理建议，并根据事故原因和暴露出的问题提出了具体防范和整改措施，在此基础上，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）事故相关单位基本情况
1.建设单位青岛国开第一中学，注册地青岛市城阳区黑龙江中路12号，法定代表人王鲁刚。该学校属民办非企业单位，主要从事普通高中学历教育。
2.施工单位青岛金睿装饰有限公司，注册地址青岛平度市经济开发区海州路72号，法定代表人李福军，主要从事室内外装饰、装修，外墙保温、防水，涂料粉刷等，未取得装饰装修工程资质及安全生产许可证。
3.吊篮租赁单位青岛固安特建筑节能开发有限公司，注册地址青岛平度市经济开发区香江路8号，法定代表人姜世雄，主要从事建筑推广开发建筑节能技术、建筑节能设备销售、建筑保温体系安装、建筑设备租赁、建筑劳务分包等，具备建筑装饰装修工程专业承包贰级资质（有效期至2021年7月15日）。
（二）事故工程基本情况
2017年7月初，青岛金睿装饰有限公司（以下简称金睿公司）法定代表人李福军在得知青岛国开第一中学（以下简称国开一中）经内部审核决定将校区部分建筑物的外立面改造工程发包给金睿公司后，便与青岛固安特建筑节能开发有限公司（以下简称固安特公司）业务人员李海滨联系租赁业务，后于7月11日与固安特公司签订《高空作业吊篮租赁合同》，租赁了8台ZLP630型号吊篮。7月12日，国开中学与金睿公司签订了男生公寓、教学楼的建筑外立面改造工程施工合同，工程内容为外墙涂料粉刷及保温造型固定等劳务施工（材料由校方采购）。承包该工程后，金睿公司又联系到陈士浪（江苏省灌云县人，无资质个人），将该工程的多数劳务内容进行了分包，陈士浪先后雇佣二十余名工人进场施工。
该工程自7月12日起施工，事故发生时正在进行男生公寓西外立面粉刷。
（三）事故现场勘验情况
事故现场位于国开一中学生公寓楼西侧，发生事故的吊篮篮体平台长6米，呈北侧高南侧低的方式斜挂在学生公寓楼3楼至4楼之间，倾斜角度约80°左右（图1）。公寓楼南侧约3楼位置墙面有一处涂料污染痕迹，距离吊篮篮体平台下方地面南侧约2米处的地面上散落2个安全带，安全带已破损，且未与现场悬挂的安全绳有效连接。该事故吊篮工作钢丝绳及安全钢丝绳无明显破损及断裂现象，但有局部弯折。事故吊篮未设置悬挂机构，直接将工作钢丝绳和安全钢丝绳捆绑在建筑物楼顶的环梁上，楼顶钢丝绳固定杂乱无章，楼顶散落有3套钢丝绳U型绳卡。事故吊篮北侧的工作钢丝绳与安全钢丝绳各用2个钢丝绳绳卡固定在楼顶环梁上。南侧的工作钢丝绳与安全钢丝绳穿过环梁上的雨水洞口，散乱、堆积在洞口北侧且未有效固定（图2）。该吊篮南侧安全钢丝绳与工作钢丝绳未独立设置，而是用一根钢丝绳通过对折，分别充当安全钢丝绳和工作钢丝绳使用。此雨水洞口有明显的摩擦痕迹，距离雨水洞口约7米的安全钢丝绳与工作钢丝绳均有明显的摩擦痕迹。

（四）事故工程安全管理基本情况
经调查，国开一中建筑外立面改造工程未办理《建设工程规划许可证》，未取得《施工许可证》。承包单位金睿公司不具备建筑装修装饰工程承包资质，未取得安全生产许可证，从事高处悬挂作业未依法到所在区（市）建设行政主管部门备案，未建立安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程，未提供对工程进行安全检查的检查记录，未制定高处悬挂作业方案。安排的现场负责人刘春良未取得相应执业资格、未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格。
经进一步调查，固安特公司提供的8台进场吊篮已进行检测，但施工单位金睿公司未组织进行多方验收即自行使用。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过
2017年8月15日下午，陈士浪安排雇佣的工人何从世及张某二人对男生公寓西外立面进行粉刷，在粉刷完西北角后，16时许，二人利用进场时施工队伍留置在楼顶并垂下的工作钢丝绳将吊篮向西外立面中部位置移装，16时40许，吊篮移装完成，二人将吊篮升至顶部继续粉刷。16时58分，吊篮南侧工作钢丝绳突然从楼顶向下滑脱约7米，吊篮南端急速倾斜下坠，致何从世当即从十余米高空坠落，同在吊篮内的张某被北侧钢丝绳缠住幸免于难。
（二）事故现场处置及救援情况。
事故发生后，张某利用安全绳滑下，急忙跑去呼喊附近正在与金睿公司现场负责人刘春良商讨业务的陈士浪，陈士浪立即拨打了120急救电话并对何从世实施胸部按压施救。十余分钟后120急救人员赶到，确认何从世已当场死亡。
事故发生后，金睿公司未将该事故按程序向安全生产监督管理部门、建设行政主管部门或者其他负有安全生产监督管理职责的部门进行报告。
8月25日，区安全监管局接区民声服务办公室转来的事故举报信息后迅速组织区教体、城建及夏庄街道等部门赶赴现场核查，在确认事故信息属实后，由区公安机关对陈士浪采取了控制措施。
三、事故造成人员伤亡及经济损失情况
该事故共造成1人死亡（何从世，男，33岁，江苏省灌南县人），直接经济损失90万元。
四、事故原因和性质
（一）直接原因
事故吊篮南侧工作钢丝绳与安全钢丝绳未按规范安装固定，施工人员未按要求使用安全带，在钢丝绳突然滑落时作业人员从十余米高空直接坠落摔伤致死，是发生事故的直接原因。
因该事故系举报案件，在调查过程中得知，事故后曾数次有人进入过楼顶查找原因，故勘验现场遗留的散落U型绳卡是原本未固定在钢丝绳上还是后期被人为拆解无法认定。经事故调查组进一步勘验，南侧工作钢丝绳与安全钢丝绳在楼顶上距离雨水洞口约7米左右长的位置处有明显可见的金属光泽及泥巴印迹，符合该两根钢丝绳被抽出前是被捆绑在该洞口的其它钢丝绳挤压的情况。不排除因钢丝绳卡紧固不牢，吊篮上升到事发位置时，提升机产生的冲击载荷和吊篮自重以及载重超过了钢丝绳被挤压在洞口产生的摩擦力，而导致吊篮倾覆，加之施工人员未按要求栓挂安全带，造成坠落。
（二）间接原因
1.建设单位国开一中违法建设、发包工程。国开一中在未办理规划、施工许可等手续的情况下，擅自实施建筑外立面改造，且将工程违法发包给不具备相应建筑资质的施工单位。
2.施工单位金睿公司违法承包、分包工程项目。金睿公司不具备建筑装修装饰工程承包资质，从事高处悬挂作业未依法到所在区（市）建设行政主管部门备案；违法将工程分包给不具备任何建筑施工资质的包工头陈士浪，且在未对吊篮组织多方验收的情况下擅自使用；安排未经考核、不具备相应资格的人员负责工程管理，未依法建立安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，未制定安全生产规章制度和操作规程等，未制定高处悬挂作业方案、未依法对施工活动实施安全检查，对工地安全管理严重缺失，是导致事故发生的重要原因。
3.陈士浪无资质承揽工程项目。陈士浪在不具备任何建筑施工资质的情况下，违法承揽工程项目，安排无安装资格的人员进行吊篮安装，安排何从世等未取得高处悬挂作业资格的人员从事高处悬挂作业。
4.刘春良未取得相应执业资格、未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格即担任该项目现场负责人，未对该项目依法实施安全管理，未认真组织安全检查、制定安全施工措施，消除安全隐患，致施工现场安全管理混乱。
5.吊篮出租方固安特公司违法出租设备。固安特公司将吊篮出租给不具备建筑资质、未进行高处悬挂作业备案的金睿公司也是事故发生的间接原因之一。
6.城阳区教体局履行行业监管职责不力。根据《关于明确党委政府及其部门安全生产监督管理职责的规定》（城发[2014]3号），城阳区教体局负责全区基础教育（含学前教育)、职业教育、成人教育和民办教育安全生产的监督管理。经查阅城阳区教体局相关监管资料，城阳区教体局虽然按照每年对辖区内的公办、民办中小学（幼儿园）进行1-2次安全检查的计划进行了监督检查，但未及时发现国开中学的违法建设行为。
7.夏庄街道办事处履行属地监管职责不力。根据《关于明确党委政府及其部门安全生产监督管理职责的规定》（城发[2014]3号），安全生产应以属地管理为主。经查阅夏庄街道办事处相关监管资料，夏庄街道办事处虽按照辖区内建筑业安全生产工作网格化监管工作要求，开展了建设工程安全拉网大检查和每月的在建工程项目巡查，但未及时发现国开中学的违法施工建设行为。
（三）事故性质
综合事故现场勘验、资料查阅、调查询问、技术分析等情况，认定该事故系一起因违法建设、违法施工、违法发包、无证人员违章作业、不按规定佩戴防护用品及行业、属地监管不力所导致的一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任单位及责任人员的处理建议
（一）刑事责任追究建议
1.陈士浪，自身不具备安全生产条件和相应资质承揽工程并组织施工作业活动，安排无安装资格的人员进行吊篮安装，致吊篮工作钢丝绳与安全钢丝绳等安全生产设施不符合国家规定，且安排何从世等未取得高处悬挂作业资格的人员从事高处悬挂作业。因其涉嫌构成重大责任事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查，依法追究其刑事责任。
2.金睿公司主要负责人李福军在公司不具备建筑装修装饰工程承包资质，未取得安全生产许可证的情况下承包该工程并违法转包，涉嫌构成重大责任事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查，依法追究其刑事责任。
3.刘春良，金睿公司国开一中项目现场负责人，未取得相应执业资格、未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格，未严格履行管理职责，涉嫌构成重大责任事故罪，建议由城阳公安分局对其立案侦查，依法追究其刑事责任。
（二）党政纪处理建议
1.高京涛，区教体局基建办负责人，具体负责辖区内中小学、幼儿园的建设项目安全生产监管工作。高京涛未及时发现国开中学的违法建设行为，履行日常监督不力，依据《城阳区从严管理监督干部强化问责追究暂行办法》（城委〔2009〕42号）第七条规定，责成城阳区教体局对其诫勉谈话。
2.胡勇，夏庄街道建管办负责人，具体负责辖区内建设工程安全生产监管工作。胡勇未及时发现国开中学的违法施工建设行为，履行日常监督不力，依据《城阳区从严管理监督干部强化问责追究暂行办法》（城委〔2009〕42号）第七条规定，责成夏庄街道办事处对其诫勉谈话。
（三）行政责任追究建议
1.建议由城阳区安全生产监督管理局对建设单位国开一中的事故责任依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚。
2.建议由城阳区安全生产监督管理局对施工单位金睿公司的事故责任依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定处以20万元以上50万元以下罚款的行政处罚，对其瞒报事故行为依据《生产安全事故报告和调查处理条例 》第三十六条的规定处100万元以上500万元以下罚款的行政处罚，并对主要负责人李福军处上一年年收入60%至100%罚款的行政处罚。
3.建议由城阳区安全生产监督管理局对固安特公司依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条的规定处以10万元以上20万元以下罚款的行政处罚，并对直接负责的主管人员李海滨处1万元以上2万元以下罚款的行政处罚。
4.建议区政府安委会办公室按照《城阳区安全生产“黑名单”管理制度》的规定，将国开一中、金睿公司、固安特公司列入黑名单管理，管理期限为一年，并按照《城阳区安全生产违法违规信息定期集中公布制度》的规定予以集中公布。
六、事故防范措施
（一）区教体局、夏庄街道办事处要严格履行安全生产行业和属地监管职责，对本行业、辖区内的所有在建工程项目进行一次摸排，对发现的各类违法行为依法转办主管部门实施查处。并在本行业和辖区内组织召开事故警示教育，部署今后工作措施，严防此类事故再次发生。
（二）区城建局要针对该事故反映出的现象，积极与上级业务部门沟通，牵头梳理出台我区关于装饰装修领域工程管理的相关规定，依法依规明确各级各单位职责和程序，确保我区建筑装饰装修领域的安全形势稳定。
（三）国开一中要深刻反思和吸取事故教训，严格规范自身建设行为，依法发包工程项目，加强建设工程安全管理，全面落实好安全生产主体责任，严防此类事故再次发生。
（四）金睿公司要以此事故为诫，建立健全公司安全生产责任制和各项规章制度、操作规程，严格遵守国家有关建筑施工、安全生产的法律法规，不得违法承包、分包工程建设项目，做到合法生产经营，严防此类事故再次发生。
（五）固安特公司要以此事故为警，认真查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，强化工作人员责任心，在出租、发包活动中严格审查对方安全生产条件和相关资质，避免类似事故再次发生。