恒大城“7.13”高坠事故调查报告

2013年7月13日上午9时03分左右，北京日立电梯工程技术服务有限公司(以下简称：北京日立公司)1名工人在秦皇岛市恒大城小区17号楼安装电梯准备工作过程中，从20层电梯井坠落后经抢救无效死亡。造成直接经济损失90万元。
　　事故发生后，按照秦皇岛市人民政府的要求，市安监局、市公安局、市监察局、市总工会等部门，同时邀请市检察院派员参加，组成了秦皇岛市人民政府“恒大城‘7.13’高坠事故调查组”（以下简称事故调查组），对此次事故进行调查。事故调查组通过对事故现场勘察、影像资料分析，事故单位材料查阅及对相关人员的询问，最终查清了事故发生的原因，认定了事故性质，对事故单位和相关责任人提出了处理建议和防范措施，现将事故调查结果报告如下：
　　一、事故单位基本情况
　　北京日立公司，成立于2003年6月24日；公司类型：其他有限责任公司；公司地址：北京市大兴区安定镇安定北街安创公司办公楼303室；现有正式职工427人；公司注册资金壹仟万元，经营范围：技术开发、咨询、服务，安装、改造、维修乘客电梯、载货电梯、液压电梯、杂物电梯、自动电梯、自动人行道；销售电梯零部件；安装机电设备。公司法人周云翔，男，汉族，1971年9月3日出生， 广东省广州市人，本科学历，中共党员，北京日立公司董事长。
　　二、事故发生经过和事故救援情况
　　（一）事故发生经过。
　　2013年7月13日北京日立公司秦皇岛恒大城项目部电梯安装班组施工人员黄双陆、杜瑞远、辅助工杜永辉和张二伟四名员工，在秦皇岛恒大城17#楼做施工前准备工作时,张二伟、杜永辉负责搬运配重块，杜瑞远在20层电梯井门口配合在机房作业人员黄双陆调整（手拉葫芦）吊链，为了方便对电梯井从楼上机房内悬挂安装的吊链进行调整观察，杜瑞远随将电梯井门口的临边防护铁栅栏撤除到了不妨碍工作的左手边，然后侧身把住门边向电梯井内仰头探视吊链绞缠在一起的情况；大约上午9时03分左右，负责搬运配重块的辅助工张二伟和杜永辉已经搬完配重块，杜永辉蹲在距电梯井10多米远的原放置配重块的地方休息（现场有个90度直角弯不能观察到井口），张二伟在电梯井附近放置配重块的地方休息时看到杜瑞远正在向电梯井内观察，张二伟也凑到电梯井门口向井内观看时，不慎失足从电梯井门口坠落。杜瑞远猛然发现有人坠落的情况后随即大声呼喊：“救命啊，有人掉下去了”，同时一边喊一边从楼梯往下跑，直奔一楼。
　　（二）事故救援情况。
　　杜瑞远一边喊一边从楼梯往下跑，跑到一楼后，迅速协同先后赶到一楼的杜永辉、黄双陆对伤者张二伟进行抢救，同时拨打120急救中心电话求援，随后上报了秦皇岛恒大城项目生产经理白翔，白翔将事故发生情况于9时31分立即上报了公司项目经理王友臣、安全员李峰和部门经理赵勇等，部门经理赵勇迅速上报了公司总经理郭显文，郭显文接到报告后要求秦皇岛恒大城项目部立即启动事故处置应急救援预案，不惜一切代价抢救伤者，并要求生产经理协调相关各方按照国家有关规定，立即上报秦皇岛市政府有关部门，同时责成公司相关部门立即派员火速赶往事故现场，并将事故发生情况上报了正在国外考察的公司董事长、法人周云翔，周云翔要求全力抢救伤者，按照事故应急预案要求处置及时上报政府有关部门，并做好事故善后事宜。现场经理白翔按照公司领导指示，于9时35分左右拨打了社会联动机制110服务平台报了警。而后，120急救中心救护车由于在赶往事故现场的路上堵车，于9时50分左右赶到了事故现场，医务人员马上对伤者张二伟展开抢救，社会联动机制110服务平台接到报警后，立即通知了公安110和秦皇岛市安监部门，公安110民警和秦皇岛市安监局等政府部门相关人员于9时40分左右先后赶到事发地点，对事故现场进行了勘查和保护。伤者张二伟经120医务人员现场全力抢救无效死亡。
　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
　　（一）人员伤亡情况。
　　本次事故造成1人死亡。
　　死者张二伟，男，汉族，1993年2月11日出生，身份证号（略），文化程度：初中，北京日立电梯工程技术服务有限公司电梯安装辅助工（力工）,家庭住址：河南省西平县盆尧乡陈庄村十八组。
　　（二）直接经济损失。
　　本次事故造成直接经济损失90万元（包括：事故处置、现场抢救、现场清理、抚恤金、赔偿费用、交通费、一次性生活补助、丧葬费等）。
　　四、事故等级、性质和原因
　　（一）事故等级及性质。
　　事故调查组通过对事故的调查认定：这是一起死亡1人的一般生产安全责任事故。
　　（二）事故原因。
　　事故调查组通过对事故现场勘察、影像资料分析，事故单位材料查阅，及对相关人员的询问笔录等综合研判认定：
　　1、直接原因。
　　电梯安装辅助工（力工）张二伟，违反安全操作规程，擅自进入撤销临边防护的电梯井门口危险区域，且未佩戴安全防护设施，导致失足坠落，酿成事故。