工艺孔围栏拆除无监护伤人

事故发生时间：2003年3月18日

事故简要经过：

津通队杨××、杨××等二人在“益兆”轮NO.5舱右主甲板上准备封工艺孔，把工艺孔的护栏拆除了，由于工艺孔封板被垃圾斗压住了，于是二人找来工具，正在撬起垃圾斗取封板时，安泰德队工人李××因通道受阻从此处走过，不慎踩到工艺孔上，下半身坠入上边柜内，幸好用两手撑住，没有坠落到斜底板，由在旁看砂的埔劳队工人将其拉起。

事故原因分析：

1、津通队工人杨××、杨××拆除工艺孔护栏后没有采取其它防护措施，也没有专人看护，是事故的直接原因和主要原因。

2、安泰德队工人李××在通过甲板时，没有预知可能的危险，也是事故的原因。

3、甲板通道受阻，没有及时安排清理。

预防措施

1、要求各生产车间在布置生产设备时必须保持通道畅通。

2、重申“有洞必有盖、有边必有栏”的规定，如果因工作关系不能设置“盖或栏”时，必须有专人看护。

【评析】

事故是一系列的事件和行为所导致的不希望出现的后果的最终产物，伤亡，是系统失效的后果。此起事故尽管没有造成严重的后果，但集中反映了我们在安全教育、现场安全管理、员工安全行为上的一系列问题。“有洞必有盖、有边必有栏”是很容易记住的，但也是鲜血换来的，所以不但要牢记，还要看到“洞”和“边”时想到要加“盖”和“栏”。