龙丽高速公路莲都段路面养护工程“8.24”一般高处坠落事故调查报告
2013年8月24日18时50分许，安吉县众安劳务有限公司在龙丽高速公路莲都段进行路面养护作业时，发生一起高处坠落事故，造成一名施工人员受伤，经抢救无效于同日死亡。莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门作了报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、大港头镇人民政府依法组成事故调查组，并邀请区检察院派员，同时邀请高速公路龙丽管理处、区安全生产专家参加事故调查。经现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
安吉县众安劳务有限公司位于安吉县经济开发区万亩上赤经红桥自然村，2007年5月注册成立，营业执照注册号：330523000045846，安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字〔2012〕011045，建筑业企业资质证书号：C1014033052306;注册资本5万元，公司类型：有限责任公司，法定代表人蔡华俊，经营范围：劳务分包、劳务中介服务。
2013年4月3日，浙江交工高等级公路养护有限公司与浙江龙丽丽龙高速公路有限公司签订《龙丽丽龙高速公路2013-2014年路面养护专项工程合同协议书》，承包龙丽丽龙高速公路路面（桥面）洗刨回铺55.1公里、病害处理后加铺罩面51.2公里及其他专项工程等，合同价7919万元人民币，工期14个月。2013年4月3日，安吉县众安劳务有限公司与浙江交工高等级公路养护有限公司签订《建筑工程施工劳务分包合同》，承包龙丽丽龙高速公路的相关劳务工作，分包劳务内容包括外场普工、内场普工、电工、电焊工、机械操作工、驾驶员、安全协管员等。浙江交工高等级公路养护有限公司为该项目成立了项目部，并派驻了项目经理、技术负责人、质量负责人、安全员等管理人员，大部分一线工人由安吉县众安劳务有限公司负责组聘（目前为45人），工程2013年6月20正式开工。
二、事故发生经过和事故救援情况
2013年8月24日6时40分，根据浙江交工高等级公路养护有限公司龙丽丽龙高速公路路面专项养护工程项目部的工作安排，安吉县众安劳务有限公司将龙丽高速龙游方向K154+000至K152+800路段进行封道并开始路面罩面施工（封道施工约4000多米），首先由铣刨班组对路面进行铣刨，之后由清扫班组将铣刨出来的碎石废料进行清扫，两道工序9时左右完成后，摊铺班组进入施工现场用摊铺机将沥青摊铺上路面，安吉县众安劳务有限公司工人洪明等人驾驶压路机将沥青压实。根据正常操作规定，操作压路机时应加满油和加足水，但当天工作中，洪明给压路机加油未加足，15时许压路机油料耗尽，同事童国生取来油桶帮其加油。后洪明给压路机加水加不进，被发现其未将水车阀门打开，另一同事彭某帮其加水。
18时许，摊铺工作结束，铣刨机、清扫机、摊铺机等机械设备陆续装上平板车撤到路边等候压路机。18时40分许，压路工作结束，其他3台压路机都在K153+900沿江桥处（属莲都辖区）顺利开上平板车，洪明也打算将钢轮压路机开到赣G32879平板车上运往松阳方向。为保障压路机顺利开上平板车，现场工人吴隆福、柏齐兵等人给洪明垫平板车跳板，并在跳板下增加了2节小爬梯以减小跳板角度，又在跳板和平板车上铺设旧轮胎皮和麻袋以增加摩擦（项目部安全员季建国当天早上发现该平板车跳板及爬梯有螺纹钢脱焊和中间向下凹陷的现象，但认为情况不严重，未采取措施）。压路机装车过程中，洪明驾驶压路机经过三次才对准爬梯，在前车轮即将开到平板车平板上时突然发生打滑，压路机往后滑下来并刮到高速公路右护栏，洪明情急之下，从高1.5米的压路机座位上直接跳出水泥护栏，坠落到高速公路沿江桥底下（高速公路与沿江桥底高度差约为14.5米）。
见洪明落桥后，吴隆福、柏齐兵等人赶往沿江桥底，10余分钟后，赶至洪明坠落地点。与此同时，有现场工人拨打了120急救电话，医护人员赶到现场后将洪明抬到桥上，现场诊断洪明已经死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
龙丽高速公路莲都段路面养护工程“8.24”一般高处坠落事故造成一人死亡。死者：洪明，男，24岁、身份证号332527198910200039，住址：浙江省遂昌县妙高镇金溪村下街路89号，工作单位：安吉县众安劳务有限公司。
龙丽高速公路莲都段路面养护工程“8.24”一般高处坠落事故直接经济损失50万元（不包括事故罚款费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、作业人员洪明事故发生当天精神恍惚，注意力不集中，缺乏突发情况应变能力，且未系安全带，违反安全操作规程，在压路机未倾翻情况下直接跳出水泥护栏。
2、平板车跳板及爬梯左右侧有螺纹钢横条脱焊或中间向下凹陷现象，致使压路机上平板车时摩擦度降低。
（二）间接原因
1、安吉县众安劳务有限公司主要负责人蔡华俊应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，对该工程安全生产工作督促、检查不到位。
2、安吉县众安劳务有限公司未切实履行安全生产管理职责，未督促工人严格执行安全管理规定，安全培训教育不到位（洪明由小车驾驶员转为压路机驾驶员未经专门培训），致使作业人员缺乏必要的自我防护意识和事故应对能力。
3、浙江交工高等级公路养护有限公司龙丽丽龙高速公路路面养护专项工程项目部安全管理员季建国对平板车维护不及时，发现跳板及爬梯左右侧有螺纹钢横条脱焊或中间向下凹陷现象后，未及时采取措施，同时对在临水临崖路段进行装车作业危险性估计不足。
事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、作业人员洪明事故发生当天精神恍惚，注意力不集中，缺乏突发情况应变能力，且未系安全带，违反安全操作规程，在压路机未倾翻情况下直接跳出水泥护栏。对事故的发生负直接责任，鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。
2、安吉县众安劳务有限公司主要负责人蔡华俊应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，对该工程安全生产工作督促、检查不到位。对此起事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
3、安吉县众安劳务有限公司未切实履行安全生产管理职责，未督促工人严格执行安全管理规定，安全培训教育不到位，致使作业人员缺乏必要的自我防护意识和事故应对能力。对本起事故的发生负有重要责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
4、浙江交工高等级公路养护有限公司龙丽丽龙高速公路路面养护专项工程项目部安全管理员季建国对平板车维护不及时，发现跳板及爬梯左右侧有螺纹钢横条脱焊或中间向下凹陷现象后，未及时采取措施，同时对在临水临崖路段进行装车作业危险性估计不足。对本起事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
六、事故防范和整改措施
六、事故防范和整改措施
1、安吉县众安劳务有限公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，针对该事故暴露出的问题，深刻反思，切实履行安全生产管理职责，加强对从业人员的安全生产教育培训，提高职工的安全意识及事故应对能力，同时加大对施工现场督促、检查力度，对存在的违章作业和事故隐患要坚决予以纠正和排除，要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监局。
2、浙江交工高等级公路养护有限公司及龙丽丽龙高速公路路面养护专项工程项目部要切实履行安全生产管理职责，有效落实安全生产规章制度和操作规程，确保项目部管理人员在职在岗，要加强对分包企业及其施工班组的统一协调和管理，加大对施工现场监督检查力度，对发现的事故隐患要及时整改，要特别做好危险作业的现场看护工作，确保生产安全。
3、行业主管部门要分析监管薄弱环节和存在的问题，强化工作措施，狠抓隐患排查和治理，确保行业整体安全。