丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标“7.22”一般高处坠落事故调查报告
2013年7月22日15时05分许，绍兴市天弓建筑劳务有限公司在丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标作业时，发生一起高处坠落事故，造成一名施工人员受伤，经抢救无效于2013年8月9日16时45分死亡。莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门作了报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、岩泉街道办事处依法组成事故调查组，并邀请区检察院派员，同时邀请丽水市水利局（该项目属于市级部门监管）、区安全生产专家参加事故调查。经现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
绍兴市天弓建筑劳务有限公司位于绍兴市城南街道蔡家江村，2007年12月注册成立，营业执照注册号：330600000018949，安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字〔2011〕040582，建筑业企业资质证书号：C2064033060205;注册资本50万元，公司类型：有限责任公司（自然人独资），法定代表人王灵潮，经营范围：建筑工程承包,具有钢筋作业分包贰级、木工作业分包贰级、脚手架搭设作业分包贰级、焊接作业分包贰级、砌筑作业分包贰级、混凝土作业分包等资质。
丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治工程是我省重点建设项目，项目建设规模为（一阶段）完成好溪堰河上游段入口至大洋路与中东路涵洞入口河段及沿程分水闸和立交连接河道，海潮支河（好溪堰-丽青路）和海潮河（分水口-中东路），共拟整治河道长约7622米，分为两个标段，Ⅰ标总长2795米。2011年11月9日，葛洲坝集团第五工程有限公司与丽水市水利发展有限公司签订《丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标段土建施工（好0+000～好2+795）标施工合同》，合同价5897万元人民币，计划工期为730天。2012年6月6日，绍兴市天弓建筑劳务有限公司与葛洲坝集团第五工程有限公司签订《建筑工程施工劳务分包合同》，承包丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标的相关劳务工作，包括土石方开挖回填、抛填，钢筋制作安装、混凝土浇筑及辅助作业、砌筑作业、景观铺装作业、绿化种植及辅助作业、管道埋设等施工项目。葛洲坝集团第五工程有限公司为该项目成立了项目部，并派驻了项目经理、技术负责人、质量负责人、安全员等管理人员。除项目部管理人员外，所有一线工人都由绍兴市天弓建筑劳务有限公司负责组聘（目前约为50人），绍兴市天弓建筑劳务有限公司也在该项目派驻了管理人员，工程2012年6月9日正式开工。该项目监理单位为浙江东南建设管理有限公司。
二、事故发生经过和事故救援情况
2013年7月22日14时30分许，绍兴市天弓建筑劳务有限公司带班人员高传勇打电话给该公司技术员叶永富，向其汇报丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标第三工区临时用电的电线影响挖掘机压木桩施工，需要安排电工拆除临时用电电线。因当天电工请假，叶永富叫高传勇自己组织工人去拆除电线。14时40分许，高传勇在没有通知项目部有关人员的情况下，组织小工黄东清、林玉琴、挖掘机驾驶员王杰进行电线拆除作业。在高传勇提出让工人站在挖掘机铲斗上拆除电线的要求时，王杰提出用挖掘机将电线杆挖倒再拆除电线，高传勇坚持要求让工人站在挖掘机铲斗上作业，王杰最后同意按照高传勇的要求操作。
当天拆电线是从社后大桥往长坑水立交方向拆，从社后大桥往长坑水立交方向依次共树立有4根电线杆（3.5米/根），社后大桥那根没有拆，第2根电线杆由林玉琴拆除完毕（电线未剪断，只是将绑住电线的铁丝剪断后，将电线移出磁瓶），因为用尖嘴钳不好剪，林玉琴将尖嘴钳递给黄东清后返回工棚拿钢丝钳。15时许，黄东清在未做好防坠落措施的情况下就继续去拆第3根电线杆上的电线，他站在挖掘机铲斗的左边缘，背朝挖掘机驾驶室，然后王杰操作挖掘机将铲斗升高大概有2米多，使铲斗跟电线平行。黄东清就去拆除绑在电线杆磁瓶上固定电线的铁丝，他左手握着电线，右手用尖嘴钳去剪铁丝，剪断铁丝后，因社后大桥边上的电线杆与黄东清正在剪的电线杆之间的电线还是悬空的，电线较为沉重，电线挂在磁瓶上，要移出磁瓶才可以放下来，黄东清左手握着电线移出磁瓶的瞬间，由于重力惯性，一下就被电线牵引着从铲斗上掉到地上，头先着地砸到一块硬石上。
看到黄东清从挖掘机上摔落，高传勇与王杰迅速将黄东清抬出现场，送往王杰停在附近的私家车，这时林玉琴刚好取了钢丝钳走回施工现场，看到情况后上前帮忙，3人一起将黄东清抬到王杰的私家车上送往医院，送至半路碰到救护车，转到救护车上，高传勇、林玉琴随同救护车去市人民医院。黄东清被送往医院后，经抢救无效于8月9日死亡，医生诊断死亡原因为脑疝。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标“7.22”一般高处坠落事故造成一人死亡。死者：黄东清，男，58岁、身份证号332522195512125699，住址：浙江省青田县舒桥乡管巷40号。
丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标“7.22”一般高处坠落事故直接经济损失20万元（不包括事故罚款费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
作业人员黄东清安全意识淡薄，违章站在挖掘机铲斗上拆除临时用电电线，在剪断固定电线的铁丝后，将电线移出磁瓶的瞬间，由于重力惯性，致使作业人员被牵引着摔落并头朝下砸到地面硬石上，最终造成死亡。
（二）间接原因
1、挖掘机驾驶员王杰明知让工人站在挖掘机铲斗上作业属于违反《挖掘机安全操作规程》的行为，在带班人员提出此要求时，没有坚持原则，仍违规操作。
2、绍兴市天弓建筑劳务有限公司第三工区带班人员高传勇在没有通知项目部管理人员的情况下，指挥工人违章使用挖掘机拆除电线。
3、绍兴市天弓建筑劳务有限公司技术员叶永富对作业现场危险性估计不足，在高传勇提出派专业电工拆除电线时，叫高传勇自己组织人员拆除，工作责任心不强。
4、绍兴市天弓建筑劳务有限公司主要负责人王灵潮应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，对该工程安全生产工作督促、检查不到位。
5、绍兴市天弓建筑劳务有限公司未切实履行安全生产管理职责，未督促工人有效落实安全管理规定，安全培训教育不到位，作业人员缺乏必要的自我防护意识。
6、葛洲坝集团第五工程有限公司丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标项目部现场管理人员责任心不强，对安全管理不力，未能及时发现和制止劳务分包公司施工人员违章冒险作业的问题。
事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、作业人员黄东清安全意识淡薄，违章站在挖掘机铲斗上拆除临时用电，违反安全管理规定，在未做好安全防护措施的情况下冒险作业。对事故的发生负直接责任，鉴于本人已在本起事故中死亡，建议不予追究相关责任。
2、挖掘机驾驶员王杰明知让工人站在挖掘机铲斗上作业属于违反《挖掘机安全操作规程》的行为，在带班人员提出此要求时，没有坚持原则，仍违规操作。对本起事故的发生负有责任，建议根据本单位的相关制度对其给予处理。
3、绍兴市天弓建筑劳务有限公司第三工区带班人员高传勇在没有通知项目部管理人员的情况下，指挥工人违章使用挖掘机拆除电线。对本起事故的发生负有一定责任，建议安全生产监督管理部门根据相关法律法规给予行政处罚。
4、绍兴市天弓建筑劳务有限公司技术员叶永富对作业现场危险性估计不足，在高传勇提出派专业电工拆除电线时，叫高传勇自己组织人员拆除，工作责任心不强。对本起事故的发生负有责任，建议根据本单位的相关制度对其给予处理。
5、绍兴市天弓建筑劳务有限公司主要负责人王灵潮应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，对该工程安全生产工作督促、检查不到位。对此起事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
6、绍兴市天弓建筑劳务有限公司未切实履行安全生产管理职责，未督促工人有效落实安全管理规定，安全培训教育不到位，作业人员缺乏必要的自我防护意识。对本起事故的发生负有重要责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
7、葛洲坝集团第五工程有限公司丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标项目部现场管理人员责任心不强，对安全管理不力，未能及时发现和制止劳务分包公司施工人员违章冒险作业的问题。对本起事故的发生负有责任，建议根据本单位的相关制度对相关责任人给予处理。
六、事故防范和整改措施
1、绍兴市天弓建筑劳务有限公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要切实履行安全生产管理职责，加强对从业人员的安全生产教育和培训，提高职工的安全生产意识及自我防护能力，同时加大对施工现场督促、检查力度，对存在的违章作业和事故隐患要坚决予以纠正和排除，要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监局及行业主管部门。
2、葛洲坝集团第五工程有限公司丽水盆地易涝区防洪排涝好溪堰水系整治一阶段工程Ⅰ标项目部要切实履行安全生产管理职责，有效落实安全生产规章制度和操作规程，确保项目部管理人员在职在岗，要加强对分包企业及其施工班组的统一协调和管理，加大对施工现场监督检查力度，对无视安全生产、不按施工计划施工的行为要坚决予以纠正和处理，确保生产安全。
3、浙江东南建设管理有限公司要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，加强对项目安全的监督检查力度，及时督促施工单位落实好各项安全生产管理制度，以达到工程安全生产、文明施工的要求。
4、行业主管部门要分析监管薄弱环节和存在的问题，强化工作措施，狠抓隐患排查和治理，确保行业整体安全。