50省道莲都段公路改建工程第三合同段宣平港大桥“8.14”高处坠落事故调查报告
2013年8月14日15时20分许，杭州宇航交通工程有限公司50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部在宣平港大桥作业时，发生一起高处坠落事故，一名施工人员高处坠落，经抢救无效死亡。莲都区安监局接到事故报告后，立即组织人员赶赴现场进行调查核实，并向莲都区政府及上级有关部门作了报告。受区政府委托，区安监局代表区政府牵头组织区监察局、区公安分局、区总工会、区政府法制办、联城街道办事处，依法成立事故调查组，并邀请区检察院派员参加事故调查工作，同时邀请市交通运输局（该项目属于市级部门监管）派员参加。经现场勘察、技术鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
杭州宇航交通工程有限公司位于杭州市余杭区临平街道星火南路122号，2002年8月注册成立，安全生产许可证号：（浙）JZ安许证字【2005】120013-8/5，营业执照注册号：330184000026191，法定代表人戚金明，总经理周忠辉，公司注册资本12800万元，正式员工120余人，经营范围：公路工程、公路养护工程的施工、航道工程、港口与海岸工程施工；市政公用工程施工；机械设备租赁；交通工程用的建筑材料试验；绿化工程施工；房屋建筑工程施工；机电设备安装工程施工。
杭州宇航交通工程有限公司通过招投标方式承包了50省道莲都段公路改建工程第三合同段的项目施工，并于2011年1月27日与业主单位50省道莲都段公路改建工程指挥部签订《合同协议书》（50省道莲都段公路改建工程总长27.3㎞，共分4个标段，其中第三合同段由K138+000至K145+587和ko+200，长约7.787㎞，公路等级为一级，设计时速为80Km/h，主要工作内容为路基、桥涵、交叉等工程，其中互通立交1座、大桥367m/1座、涵洞727.2/22道。合同价人民币8785.1345万元）。
杭州宇航交通工程有限公司为50省道莲都段公路改建工程第三合同段组建了项目部代表公司进行施工。项目部分为路基和桥梁3个工区，每个工区又分为若干班组，共有管理及技术人员约25人，一线工人流动性较大，一般保持在80余人，项目经理张文平、技术负责人张学华、安全负责人张永潮。该项目2011年3月正式开工建设，项目监理单位为浙江公路水运工程监理有限公司。
二、事故发生经过和事故救援情况
2013年8月14日15时20分许，50省道莲都段公路改建工程第三合同段宣平港大桥（大桥总长约367米，宽度约24米，是一个有2%坡度转弯角的大桥。）距离东面桥头约200米，工人王海友在使用自制简易电动吊具拆左侧护栏模板时，由于操作不当，使用铁榔头敲击模板用力过大，吊具的钢丝绳与模板不垂直，在模板脱离护栏瞬间产生巨大向下坠力，导致吊具车体失去平衡，尾部翘起，翻落桥下，王海友本人也来不及躲避，和吊具一起掉到桥下，桥面高约18米。
距离事故现场约40米的工人高发阳看到王海友掉下去后，就马上呼叫其他工人一起到桥下救人，桥梁工程师兼项目副经理邱向石刚好经过事故现场，马上指挥工人组织抢救，打120急救电话，并向项目部汇报。高发阳、高发才等人看到王海友躺在地上，耳朵和鼻子有出血，于是马上把他抬上工地的皮卡车送到丽水市中心医院抢救，因抢救无效，王海友于当天下午的15时40分死亡。医生诊断死亡原因是脑疝，呼吸心跳停止。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
50省道莲都段公路改建工程第三合同段宣平港大桥“8.14”高处坠落事故造成一人死亡。死者：王海友，男，汉族，35 岁，云南省昭通市镇雄县林口乡熊贝村民委员会岩口组28号人，身份证号：532128197909093157 。
50省道莲都段公路改建工程第三合同段宣平港大桥“8.14”高处坠落事故直接经济损失52万元（不包括事故罚款费用）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、王海友安全意识淡薄，在吊装工未在岗的情况下，擅自单人实施拆卸作业，操作时用力过猛，操作失误，严重违反操作规程。
2、自制吊具设计存在一定缺陷，在防止意外发生时的安全系数达不到要求。
（二）间接原因
1、50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部安全负责人张涌潮对施工现场监督检查不力，安全隐患没能及时发现。
2、50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部经理张文平对管理人员监管不力，案发事故现场无监管人员，安全生产责任未落到实处。
3、浙江公路水运工程监理有限公司监理张海龙对施工现场的安全监管不到位。
4、杭州宇航交通工程有限公司主要负责人周忠辉应对本单位的安全生产工作全面负责，其未有效履行安全生产管理职责，对本公司所属工程项目安全生产工作督促、检查不到位。
5、杭州宇航交通工程有限公司未切实履行安全生产管理职责，对安全生产规章制度落实不到位，对作业场所存在的危险因素、防范措施告知不够具体，隐患排查不够细致全面，对50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部监管不力，未督促项目部采取有效的安全防范措施。
事故性质：根据对事故发生的原因分析，调查组认为本起事故为一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1、王海友安全意识淡薄，在吊装工未在岗的情况下，擅自单人实施拆卸作业，严重违反操作规程，导致惨祸发生，
对事故的发生负直接责任，鉴于当事人在此起事故中已死亡，建议不予追究相关责任。
2、50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部安全负责人张涌潮对施工现场监督检查不力，安全隐患没能及时发现，对事故发生负有一定责任，建议公司根据相关规定对其进行处理。
3、50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部经理张文平对管理人员监管不力，案发事故现场无监管人员，安全生产责任未落到实处，对事故发生负有一定责任，建议公司根据相关规定对其进行处理。
4、浙江公路水运工程监理有限公司监理张海龙对施工现场的安全监管不到位，对事故发生负有一定责任，建议公司根据相关规定对其进行处理。
5、杭州宇航交通工程有限公司主要负责人周忠辉应对本单位的安全生产工作全面负责，其未切实依法履行安全生产管理职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不到位。对此起事故的发生负有领导责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予行政处罚。
6、杭州宇航交通工程有限公司未切实履行安全生产管理职责，对安全生产规章制度落实不到位，对作业场所存在的危险因素、防范措施告知不够具体，隐患排查不够细致全面，对50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部监管不力，未督促项目部采取有效的安全防范措施。对本起事故的发生负有一定责任，建议安全生产监督管理部门根据相关的法律法规给予该公司行政处罚。
六、事故防范和整改措施
1、杭州宇航交通工程有限公司及其主要负责人要认真吸取事故教训，切实履行安全生产管理职责，针对该起事故中暴露出来的各种问题，深刻反思，要加大对公司各项目部的检查力度，对公司承揽的项目工程进行一次全面的安全生产隐患排查，对发现的安全隐患要及时整改，杜绝类似事故再次发生。
2、50省道莲都段公路改建工程第三合同段项目部要采取有效的安全防范措施，消除安全隐患。要加强对职工的安全教育培训工作，强化人员安全意识。要及时落实事故调查报告提出的处理建议，并将整改情况书面报告莲都区安监部门及行业主管部门。针对使用自制的类似工具，邀请专家进行一次安全会诊，严格参照国家标准、行业标准，制定操作规程，确保安全。
3、丽水市交通运输局要严格履行行业主管部门的监管职责，吸取事故多发教训，强化工作措施，狠抓隐患排查和治理，严控安全事故，确保行业整体安全。