广东省阳江市建安集团有限公司“3·28”高处坠落一般生产安全事故调查报告

2014年3月28日8时30分许，广东省阳江市建安集团有限公司崂山风景名胜区鲍鱼岛景点公园项目工地，工人尚红雷在进行构造柱模板支设过程中，脚手架突然坍塌，尚红雷从高3.6米的脚手架上坠落导致死亡。根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的规定，2014年4月9日，崂山区政府成立了由区安监局、崂山公安分局、区监察局、区城乡建设局、区总工会组成的事故调查组，并邀请区检察院参与事故调查工作，调查组组长由区安监局局长李文同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质、责任，提出了处理意见和防范措施的建议，并取得一致意见，现将有关情况综合报告如下：
        一、事故相关单位情况
        (一)事故单位情况
        名称：广东省阳江市建安集团有限公司
        法定代表人姓名：梁荣照
        注册资本：人民币柒仟伍佰万元
        公司类型：有限责任公司
        经营范围：承接、建造：楼房建设，建筑安装工程，水电安装，建筑装饰施工等。
        (二)事故相关单位情况
        名称：青岛力维斯凯青投资有限公司
        住所：青岛市崂山区沙子口街道流清河社区
        法定代表人姓名：孙帆
        注册资本：壹仟万元整
        实收资本：壹仟万元整
        公司类型：有限责任公司
        经营范围：自有资金对外投资；房地产开发、经营；旅游项目开发等。
        二、事故发生经过和救援情况
        2014年3月28日，砌筑班组的主要任务是对酒店一层进行构造柱模板支设。由于班组人数不够，砌筑班组长侯庆海向木工班组借调包括死者尚红雷在内的6名工人过来帮忙。早晨6时30分，侯庆海分配完工作任务后，开始维修吊车料斗，尚红雷等人分别单独进行构造柱模板支设。8时30分，工地配电箱发生了第二次跳闸，侯庆海进行第二次合闸送电时，一名工人喊有人摔倒，侯庆海和其他工人立即赶往事发地点，发现木工尚红雷摔在地上，脚手架已坍塌，工人拨打了120急救电话，尚红雷被送往青岛大学附属医院东区进行救治，后经抢救无效死亡。
        事故发生后，事故单位负责人项目经理南松德未按规定向当地安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的部门进行报告，3月28日下午14时，崂山区安全生产监督管理局接到区政府应急办通报，立即与区城乡建设局、崂山公安分局赶到事故现场调查了解；区城乡建设局对该项目再次下达了停工通知。
        三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
        本次事故造成1人死亡，直接经济损失约150万元人民币。
        四、事故原因分析及性质认定
        (一)直接原因
        脚手架搭设不符合规范要求，且高处作业时未系安全带是导致脚手架坍塌，尚红雷从3.6米的高处坠落死亡的直接原因。
        (二)间接原因
        1、该工程项目未经过土地、规划、建设等相关部门审批，属于非法建设项目，且拒不执行政府各相关部门的监管监察指令，是导致事故发生的间接原因之一。
        2、项目部安全生产主体责任落实不到位，工人转岗、换岗未经过专门的安全培训；现场安全管理混乱，用电不符合规范要求，未能及时发现并排除事故隐患是导致事故发生的间接原因之一。
        综合以上分析，根据国家安全生产相关法律法规规定，认定该事故是一起由于从业人员违章操作和生产经营单位主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。
        五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
        (一)责任认定
        1、广东省阳江市建安集团有限公司，在明知项目未经过批准的情况下依然组织施工，且施工过程中履行安全生产主体责任不到位，对事故负有主要责任。
        2、青岛力维斯凯青投资有限公司，未经批准擅自建设开发鲍鱼岛酒店项目，对该起事故负有重要责任。
        3、南松德，作为项目部经理，履行安全生产职责不到位，未建立、健全项目部安全生产责任制、规章制度和操作规程，未及时报告生产安全事故，对该起事故负有主要领导责任。
        (二)处理建议
        1、广东省阳江市建安集团有限公司，违反了《安全生产法》第二十一、三十六、三十八条的规定，对事故的发生负有主要责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，给予罚款人民币壹拾贰万元整的行政处罚；
        2、青岛力维斯凯青投资有限公司，未经批准擅自建设开发鲍鱼岛酒店项目，对事故的发生负有重要责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项的规定，给予罚款人民币壹拾贰万元整的行政处罚；责令立即停止施工，未完善相关手续不得组织施工；
        3、项目部经理南松德，违反了《安全生产法》第十七条第一、二、六项和《生产安全事故报告和调查处理条例》第四条的规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议由崂山区安全生产监督管理局依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十五条第二项和第三十八条第一项的规定，分别给予上一年年收入40%和30%的罚款，合计给予上一年年收入70%罚款的行政处罚。
        4、建议国土、规划、城市执法、建设及其他各相关单位对该项目存在的非法建设等相关问题根据各自职责进行严肃处理。
        六、事故防范和整改措施
        为吸取事故教训，切实做好安全生产工作，有效防范生产安全事故的发生，针对本起事故反映出的问题，提出以下事故防范和整改措施：
        (一)项目建设单位要深刻反思和吸取事故教训，依法开发建设工程项目，未经批准严禁从事工程开发建设活动。
        (二)工程施工单位要严格履行安全生产主体责任，加大现场安全管理和隐患排查力度，杜绝违章作业，确保安全施工。
        (三)发生事故后，事故单位主要负责人要严格按照国家法律法规规定，配合政府相关部门的救援和调查，及时、如实的报告事故，不得迟报、漏报、谎报甚至瞒报。
        (四)事故各相关单位主要负责人要认真履行安全生产管理职责，督促和检查本单位的安全生产工作，定期召开安全生产工作会议，及时了解和掌握本单位安全生产管理状况，及时消除生产安全事故隐患。
        (五)政府各部门要加大非法建设项目的打击力度，从源头上杜绝非法建设项目，防止各类生产安全事故的发生。
        2014年6月9日