振华路200号公共建筑再装修施工“3.24”伤亡事故调查报告

2014年3月24日下午4时许，位于李沧区振华路200号的建筑物内消防设施安装施工现场发生一起人员坠落事故，造成一人死亡。事故发生后，李沧区政府成立了由青岛市建管局、区安监局、区总工会、区监察局、区交通商务办、公安李沧分局组成的事故调查组，并邀请区检察院参加事故调查。调查组通过事故现场勘查、调查询问、资料查阅、综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质及责任，提出了处理意见及防范措施，并取得一致意见，现将有关情况综合报告如下： 一、有关单位及工程承发包情况 1.青岛中宇鑫实业有限公司(以下简称“中宇鑫”)， 法定代表人：骆安国。注册资本壹仟万元整，注册地址：青岛市李沧区振华路200号，成立于2014年1月。经营范围：酒店管理、物业管理、自有资金对外管理等。2014年3月中宇鑫将其收购的李沧区振华路200号建筑楼室内装修及消防工程分别发包给上海伊超建筑装饰工程有限公司和中阳智能工程(上海)有限公司青岛分公司。该工程位于李沧区振华路200号，建筑面积3800平方米，中宇鑫欲将该建筑改为快捷酒店。事发时未取得建设审批或备案手续。 2.中阳智能工程(上海)有限公司青岛分公司(以下简称“中阳智能”)，负责人：邓英杰。注册地址：青岛市李沧区四流北路39号，成立于2014年1月。经营范围：消防设施建设工程设计与施工、消防设备等。中阳智能工程(上海)有限公司取得消防设施建设工程设计与施工贰级资质证书(C23105874)。 3.青岛中南水电工程有限公司(以下简称“中南水电”)，法定代表人：邱建廷。注册资本伍拾万元整，注册地址：青岛市四方区洛阳路34号359户，成立于2010年3月。经营范围：上下水管道安装、照明亮化工程、消防工程、弱电安装工程等，未取得相关施工资质证书。该公司未按照相关法律法规的规定建立安全生产责任制、未建立安全生产规章制度和相关操作规程，未配备专职(兼职)安全生产管理人员。 二、事故发生经过和救援情况青岛中宇鑫实业有限公司因需要对振华路200号建筑物装修改造，于2014年3月将内部装修的消防工程发包给中阳智能工程(上海)有限公司青岛分公司，并且签订了建筑消防设施安装施工合同，中阳智能公司又与青岛中南水电工程有限公司签订了建筑消防设施安装施工合同，将该工程中的管道安装作业分包给了中南水电。中南水电于2014年3月16日前后入场施工作业，24日由中南水电组织施工，工作任务是在该楼的第三层往屋顶部(高3、4米)钻膨胀螺丝孔、安装吊架。刘某与蔡某一组(每两人一组)，蔡某负责钻孔，刘某负责递工具材料等杂活。下午4时左右，刘某因蔡某干活速度较慢，主动替换蔡某站到移动式脚手架(高1、7米、门式脚手架)上使用工具进行屋顶打孔作业。约1分钟后，当蔡某低头准备其他配件时，突然听到“嘭”的一声响，蔡某发现刘某仰面躺在地上，鼻子出血。蔡某立即叫来工友徐某某帮忙施救并拨打了120急救电话。刘某被120急救车送往青岛市第三人民医院抢救。中南水电公司主要负责人邱某某在事发后立即赶往医院配合救治，但未向中阳智能和中宇鑫公司报告事故，也未向安监、城建等有关部门进行事故报告。2014年3月28日，刘某经抢救无效死亡。此后，死者家属于2014年4月1日向青岛市安监局举报该事故，市、区安监局执法人员根据举报人提供的情况，迅速对事故进行了核查。 三、事故造成的人员伤亡和经济损失此次事故造成刘某一人死亡；经济损失约43万元，主要用于事故善后赔偿处理。四、事故发生的原因和事故性质 (一)直接原因 刘某在使用移动式脚手架进行屋顶钻孔时不慎坠落伤及头部且未佩戴劳动防护用品是造成此次事故的直接原因。 (二)间接原因 1.青岛中南水电工程有限公司未依照相关法律、法规规定建立健全安全生产规章制度、责任制、安全操作规程，不具备相关施工作业资质；未对刘从刚等从业人员依法进行岗前安全生产教育培训、考核，即安排其上岗作业，工人安全意识不强，缺乏必要的安全知识；对施工作业时可能发生的坠落事故隐患未采取相应的防护、防范措施；未按规定为从业人员配备相应的劳动防护用品，致使刘从刚摔落时没有得到应有的保护。中南水电安全管理不善、安全防护措施不到位是事故发生的间接原因。 2.中阳智能工程(上海)有限公司青岛分公司非法将工程发包给未取得消防设施施工资质的中南水电公司，且作为总包方对中南水电公司施工作业中安全生产管理脱节、监管缺失是导致事故发生的间接原因。 (三)事故性质该事故是因中南水电公司安全生产规章制度、责任制、岗位操作规程不健全，安全生产管理不善、防护措施不到位导致的一般生产安全责任事故。又因该公司安全生产法律法规意识淡薄，在事故发生后，尤其在受伤人员抢救无效死亡后，该公司未依法上报事故，构成瞒报事故。 五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议 1.青岛中南水电工程有限公司，未依法建立健全安全生产责任制度，未按规定对从业人员进行安全生产教育培训，相关安全防护措施未落实，未为从业人员配备劳动防护用品。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十一条、第三十七条; 《建设工程安全生产管理条例》第二十八条的规定，对事故的发生负有主要责任，事故发生后未依法向有关部门报告事故，构成瞒报事故。建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十二条第一款、第十四条第二款之规定给予罚款的行政处罚。 2.该公司主要负责人邱某某，应对本单位的安全生产工作全面负责，其在建立健全本单位安全生产责任制、操作规程、落实安全生产规章制度及督促检查本单位安全生产工作及时消除安全生产隐患方面履行职责不到位，对事故发生负有责任，且在事故发生后未依法报告事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第十七条第一、二、四、六项、第七十条第二款；《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的有关规定，建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定》第十三条第二项之规定给予主要负责人邱某某罚款的行政处罚。 3.中阳智能工程(上海)有限公司青岛分公司非法将工程发包给未取得施工资质的中南水电公司，且作为消防工程总包方对中南水电公司施工作业中安全生产管理脱节、监管缺失，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、《建设工程安全生产管理条例》第二十四条规定，对本次生产安全事故的发生负有次要责任。建议根据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第一项之规定给予罚款的行政处罚。 4.青岛中宇鑫实业有限公司对振华路200号建筑物进行再装修施工活动中，未办理相关审批(备案)手续，涉嫌违反规划、房屋再装修、消防等方面的有关法律法规，建议由相关部门依法处理。 六、事故防范和整改措施本次事故相关单位应认真总结事故教训，按照“四不放过”的原则，认真学习安全生产法律法规，加强本单位安全生产管理工作，从建立健全安全生产规章制度及安全生产责任制、从业人员安全教育和培训、现场安全管理等方面抓起，严格执行安全生产法律法规等规范要求，并狠抓落实，从根本上杜绝和减少类似事故的发生。 1.严格按照规定对从业人员进行安全教育培训，并做到常抓不懈。有针对性地做好安全生产危险危害告知。要通过教育进一步增强职工的自我保护意识，克服麻痹大意的思想，从根本上提高员工对危险危害的辨识能力。 2.加强作业现场的安全监管，落实对遵守安全生产规章制度、操作规程情况的监督检查，切实做到不安全不作业、安全措施未落实不作业，为从业人员提供安全的作业环境，提高本质安全水平。 3.严格按照劳动防护用品配备标准规定，根据不同行业、不同岗位，为从业人员配备符合国家标准、行业标准的劳动防护用品。在发生危险时能为从业人员提供有效防护，降低危害后果。 4.各相关监管部门按照网格化监管及国务院《关于进一步加强企业安全生产工作的通知》的要求，认真履行审批、监管职责，加强对行业部门的安全监察监管工作，及时查纠生产经营单位的各类违法行为，确保安全生产。 5.结合事故案例，积极开展职工安全教育培训工作、围绕“珍惜生命，遵章守纪”的主题，在员工中开展反“三违”(反对违章指挥、违章作业、违反劳动纪律)活动，联系实际查找本岗位的安全隐患和易发生事故的危险环节，消除安全隐患，杜绝安全管理漏洞。