胶州市“8•22”山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司高处坠落一般事故调查报告

2015年8月22日14时许，位于胶北街道办事处的青岛东方铁塔股份有限公司内，山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司在酸洗房顶部钢结构附件安装过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约70万元。
接到事故报告后，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任魏国林任组长、市安全监管局副局长刘世国任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会和胶北街道办事处派人组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派人参加了事故调查工作。调查组经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了处理意见和防范措施，并取得了一致意见，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位及有关单位监管概况
1、 青岛东方铁塔股份有限公司
公司住所：青岛胶州市广州北路318号，法定代表人：韩某某，注册资本：贰亿陆仟零贰拾伍万元整，公司类型：股份有限公司。经营范围：广播电视塔、微波塔、电力塔、导航塔、钢管及钢结构设计制造，从事金属表面防腐处理，开发新产品，出口本企业自产产品，进口本企业生产科研所需的原辅材料、机械设备及零配件，汽车货物运输。成立日期：1996年8月1日。
2014年10月29日，青岛东方铁塔股份有限公司与山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司签订酸洗车间钢结构安装工程施工合同，总价款为9.5万元，前者提供材料，后者负责人工，双方委托代理人分别是张某和陈某某，同时双方还签订了安全协议书。
2、山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司
公司住所：青岛胶州市胶州东路216号，法定代表人：周某某，注册资本：贰仟零壹拾捌万元整，公司类型：有限责任公司。经营范围：房屋建筑工程、水利水电工程、市政公用工程、地基与基础工程、建筑装修装饰工程、建筑防水工程、金属门窗工程，建筑设备、材料租赁。成立日期：1991年3月30日。安全生产许可证有效期至：2017年5月29日。
承包工程范围：房屋建筑工程二级，水利水电工程三级，市政公用工程三级，地基与基础工程三级，建筑装修装饰工程三级，建筑防水工程三级，金属门窗工程三级。
3、酸洗房
位于青岛东方铁塔股份有限公司西厂区1号车间南一跨车间内西侧，长89米、宽21米、高9米，主要用于封闭酸洗池内酸雾，防止扩散。
二、事故发生经过和救援情况
2015年8月15日，山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司项目负责人陈某某组织某某·土孙等几人开始进行酸洗房安装工程，某某·土孙主要负责接拿材料并紧螺丝。8月22日14时，某某·土孙在酸洗房顶部钢结构横梯（高5.5米）上准备安装三脚架时不慎坠落至下方的酸洗池（深3.5米）底部受伤，现场人员发现后立即拨打120急救电话将其送往胶州市人民医院北院救治，后经抢救无效死亡。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故共造成某某·土孙1人死亡，直接经济损失70万元。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
陈久根安排未取得高处作业资格的某某·土孙进行登高作业，未采取可靠的安全防护措施（安全带佩戴但未悬挂）。
（二）间接原因
山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司未对陈某某及其招揽的施工人员从业资格进行审查，也未对其进行安全生产教育培训，未对施工现场进行安全管理。
（三）事故性质
本次事故是一起因企业缺少安全管理、现场安全防护措施不到位导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1、山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司未采取可靠的安全防护措施（安全带佩戴但未悬挂），未对陈某某及其招揽的施工人员从业资格进行审查，也未对其进行安全生产教育培训，未对施工现场进行安全管理，是导致事故发生的重要原因，对事故发生负有责任，建议市安全监管局依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2、建议山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司对该事故负有责任的陈某某等人员，按照事故处理“四不放过”原则及公司的有关规定进行处理，并报市安全监管局备案。
六、事故防范和整改措施
（一）山东省引黄济青青岛建筑安装有限公司，认真总结此次事故的教训，并落实以下几方面整改措施：
1、认真落实安全生产责任制、安全管理制度和操作规程，并教育督促从业人员认真学习并遵守；进行高处作业时必须选用具备相应资格的人员，严格按照标准配备安全防护用品并督促施工人员认真佩戴；加强对从业人员的安全教育培训，全面提高安全意识。
2、切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找公司在安全管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
（二）胶北街道办事处要进一步落实企业网格化监管责任，强化企业安全生产主体责任，进一步加大监管力度，督促企业做好安全生产工作，防范各类事故发生。