市北区12.31天怡景园C区（A地块）电梯项目高处坠落事故调查报告
2014年12月31日9点10分左右，市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)电梯安装过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡，一人受伤。事故发生后，市北区人民政府分管领导和青岛市质量技术监督局、区安监局、公安市北分局、市场监督管理局等单位迅速赶到现场进行事故救援，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)相关规定，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局、市场监督管理局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题提出了事故防范措施。
一、事故现场、事故相关单位情况
(一)事故相关单位情况
1、项目建设单位：青岛市北城市建设投资有限公司(以下简称“市北城投公司”)， 注册地址：青岛市市北区尖山路16号五层、六层；法定代表人：纪家汉；经营范围：房地产开发、城市基础设施建设等；于2007年9月7日成立。
市北城投公司于2014年8 月29日与青岛西奥电梯工程有限公司签订了《电梯设备买卖及安装合同》，由该公司作为电梯安装施工的总承包单位。
2、电梯安装单位：青岛西奥电梯工程有限公司(以下简称“西奥公司”)，住所：青岛市市南区山东路27号港澳大厦东楼一楼，法定代表人：何圣忠，注册资本：叁佰伍拾万元整，经营范围：载货电梯、杂物电梯、液压电梯、自动扶梯、乘客电梯的安装、改造维修等，具备乘客电梯安装、改造、维修A级资质，资质有效期至2016年2月22日。于2002年1月11日成立，营业期限至2030年12月31日。
2014年12月10日，西奥公司填报了《特种设备安装改造维修告知单》，对所负责安装的本项目16部电梯向青岛市质量技术监督局进行了告知。伤者具备电梯安装的特种设备作业人员操作证，档案编号：TS0207109，无高处作业的特种作业操作证。
(二)事故现场及作业前安全措施情况
1、事故现场位于市北区开平路与台柳路交界处天怡景园C区(A地块)1号楼东单元1号电梯井。1号楼共16层，两个单元共4部电梯，每个单元2部。事发前，安装工人正在电梯井16层自行搭建的简易作业平台上安装电梯钢丝绳。
2、简易作业平台用钢管支撑，钢管上方铺设三根直径约8厘米、相隔约30厘米的木方，木方上固定与之连接的木板，安装工人在钢管、木方、木板组成的平台上作业，作业平台长约2米、宽约0.8米，由安装工人自行搭建，未经技术鉴定或检证；电梯井内未设置安全网；井内安装工人未佩戴安全带。
3、施工现场负责人沈高林不在现场，无安全管理人员进行巡查、管理。
二、事故发生经过及救援情况
经调查了解并综合分析：2014年12月31日上午9点多，西奥公司员工杨小庆、李玉山、刘海涛三人在1号楼安装电梯钢丝绳，杨小庆负责在16层井内的自行搭建操作平台上安装钢丝绳，李玉山负责在16层电梯井外向井内的杨小庆传递工具，刘海涛负责在16层上方天台上固定钢丝绳头。9点10分左右，杨小庆安装完第二根钢丝绳后，李玉山打开电梯井的防护栏杆向杨小庆传递工具，此时操作平台的木板断裂，杨小庆随即向下坠落，正在井外传递给杨小庆工具的李玉山随之被带到井内并向下坠落，两人均坠落至负一层电梯井底。刘海涛发现后立即喊人并赶到电梯井底救人。李玉山经抢救无效死亡，杨小庆轻伤。
三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡、1人受伤，直接经济损失150万元，主要用于李玉山死亡赔偿。
四、事故发生的原因和事故性质
(一)直接原因
1、作业平台由工人自行搭建，平台结构和承受力未经技术鉴定或检证，导致其存在安全隐患。违反了《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-1991)第4.2.2条。
2、违规作业。李玉山、杨小庆未按规定佩戴安全带等劳动防护用品；李玉山在无其他安全防护措施的情况下打开临边防护栏杆进行工具传递，导致事故扩大。
(二)间接原因
1、安全施工措施不到位。西奥公司未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-1991)第3.2.1条在施工现场采取相应的安全施工措施：电梯井内应每隔两层并最多隔10m设一道安全网。
2、隐患排查治理不到位。西奥公司于2014年12月12日开始进场进行电梯安装操作，对工人未佩戴安全带、作业平台违规搭建、电梯井未设置安全网等隐患未及时发现并制止。
3、现场安全管理不到位。施工现场负责人沈高林不在现场，再无其他安全管理人员进行巡查、管理。
(三)事故性质
经过调查，认定该起事故是由于作业平台搭建不牢、违规作业、安全防护不到位、隐患排查治理不到位、安全管理不到位导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
1、西奥公司隐患排查治理不到位、安全施工措施不到位、督促教育从业人员佩戴使用劳动防护用品不到位，违反了《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》第十条、《建设工程安全生产管理条例》第二十八条第二款、《安全生产法》第四十二条，对事故发生负有责任。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规依法处罚。
2、西奥公司主要负责人何圣忠督促、检查本单位的安全生产工作并采取有效措施及时消除生产安全事故隐患不到位，属于未履行安全生产管理职责，导致事故发生。违反《安全生产法》第十七条第四项。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规依法处罚。
3、西奥公司按照本单位规章制度对施工现场负责人沈高林擅自脱离岗位的行为进行处理。
六、事故防范和整改建议
建设单位、施工单位在电梯安装过程中应加强施工现场安全管理，教育警示从业人员按规范安全操作，并从以下三个方面落实整改：
1、切实健全完善涵盖作业全过程的规章制度和操作规程。相关单位要从上到下要下大气力堵塞漏洞，切实加强规章、制度、规程的建设，尤其要认真研究制定涵盖作业全过程的责任制和操作规程，要通过努力，尽快建立起一套适合现场实际需要、针对性和可操作性强、简明适用的各级各岗位作业规范，实现全面覆盖、不留缺项、不留死角，并要针对新情况、新变化、新条件、新要求，不断加以改进、完善、创新和提升，使之更加全面、严谨、严格，堵塞各种漏洞。
2、切实强化安全管理和职工教育培训。要健全完善安全生产责任体系，根据机构设置职责规定，全面明确管理层、作业层每个岗位的安全职责，完善责任追究和考核奖惩制度，形成完善的“谁主管、谁负责”的安全生产责任体系，全面落实安全生产责任制；要加强对职工的安全教育与培训，增强目的性、针对性、实效性，强化各级安全教育培训工作，不断提高安全技能、水平，尤其是事故应急处置能力。
3、切实加强安全生产应急管理。要进一步修订并建立健全各类事故应急预案，进一步明确事故的等级、严重程度、响应程序、责任分工等，完善并严格执行非正常情况下的应急措施、工作流程，切实把减少人员伤亡放在首要位置。