城阳区“9.24”青岛阳光东辉建设集团有限公司高处坠落事故调查报告
2014年9月24日18时30许，青岛阳光东辉建设集团有限公司承建的位于夏庄街道云头崮社区的“海信·依云谷”项目工地，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
事故发生后，依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律、法规有关规定，城阳区人民政府组成了由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、城阳公安分局、区城市规划建设局、夏庄街道办事处参加的事故调查组，并邀请城阳区人民检察院参加，对该事故进行了全面调查。调查组通过现场勘查、查阅资料、调查询问等，经综合分析研究，查明了事故经过和原因，认定了事故性质，形成本调查报告。
一、事故基本概况
（一）海信·依云谷项目基本概况
该项目建设单位为青岛海信恒阳置业有限公司，总承包单位为青岛阳光东辉建设集团有限公司，监理单位为青岛万通建设监理有限责任公司。该工程位于城阳区夏庄街道云头崮社区，包含1-12#、12#A、12#B、15-41#共41个楼座，其中1#、2#楼为4层带地下室，其余楼座均为地下一层地上二层，工程建筑总面积43944.91平方米，合同总价4594.24万元。该项目工程依法取得了项目审批、规划审批、施工许可等手续，自2013年3月20日开工，合同竣工日期为2015年9月20日。
（二）事故涉及单位及人员情况
1.青岛阳光东辉建设集团有限公司（以下简称阳光东辉公司）系该事故项目工程的总承包单位。该公司成立于2000年12月，注册地址为青岛市胶州市铺集镇张家屯村，法定代表人庄锡东，公司取得了房屋建筑工程二级、建筑防水工程三级、土石方工程三级、钢结构工程三级企业资质。2013年3月8日该公司与青岛海信恒阳置业有限公司签订施工合同，3月20日全面组织施工。
2.青岛万通建设监理有限责任公司（以下简称万通监理公司）系该事故项目工程的监理单位，1994年6月注册成立，法定代表人冯金胜，现公司所在地为崂山区香港东路225号千禧龙苑11号楼1单元201室。该公司取得了房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质。
3.王志刚，男，37岁，胶州市铺集镇人，青岛阳光东辉建设集团有限公司海信·依云谷项目的中标项目经理，取得了二级建造师、助理工程师安全证书。在该项目实际建设过程中，其主要工作职能为代表项目部对外参加各方会议、迎接检查等，在项目部内部配合项目实际负责人倪云学对项目工地实施管理。
4.倪云学，男，52岁，青岛市黄岛区人，青岛阳光东辉建设集团有限公司海信·依云谷项目实际负责人，未经建设行政主管部门或者其他有关部门考核合格并取得相应执业资格。2014年9月初，倪云学将海信·依云谷项目的抹灰作业分包给无资质个人纪钢，未签订书面合同，双方口头约定了抹灰人工费用的支付方式和标准。
5.纪钢，男，45岁，即墨市温泉镇人，无工作单位，海信·依云谷项目抹灰作业承包人。2008年起长期与倪云学合作，倪将所负责项目中的抹灰作业分包给纪钢。2014年9月初，倪云学将海信·依云谷项目部分抹灰作业分包给纪钢，口头约定了人工费标准为18元每平方米。9月12日左右，纪钢电话联系即墨市店集镇青山前村人邵XX（系无资质个人），让其带几名人员到海信·依云谷项目工地进行抹灰作业，口头约定劳务费为每平方米13元。9月14日，邵XX带隋XX等其他4名抹灰工人到达项目工地后，由纪钢安排进行抹灰施工作业，在完成3处楼座的抹灰作业后，抹灰工人回乡秋收，9月24日，邵XX另叫上同村的于XX及原来的4名抹灰工人一起返回工地继续实施抹灰施工作业。
6.于XX，男，49岁，即墨市店集镇青山前村人，务农，未取得抹灰作业技能证书。自2014年初起，于XX常与邵XX等同村其他5人合伙从事抹灰作业；9月24日下午随同村邵XX等5人来至海信·依云谷项目工程工地从事抹灰作业，当日傍晚18时30许，于XX使用锤子和钻子等工具在楼内电梯井内壁攒洞准备穿设钢管搭设抹灰平台时坠落身亡。
（三）事故现场勘验情况
事故现场位于海信·依云谷项目工地36号楼西侧电梯井内，勘验时死者于XX已被抬至电梯井旁负一层室内地面，颅顶右前部脑浆溢出，左手腕部骨折扭曲，身上及事故现场未发现安全带及安全帽（图1）。该电梯井长3.6米，宽1.6米，井道内负一层外沿设置电梯底坑，底坑内有积水，负一层水泥地面留有死者于XX皮鞋一双，底坑与负一层地面边沿遗留有大量血迹（图2）。电梯井内二层穿墙设有1根横向钢管，其上并排搭设3块脚手板连接二层室内地面，脚手板两侧外沿各距电梯井内壁约40厘米，脚手板底面距负一层约7米，二层电梯口未设置防护栏杆或固定栅门，电梯井道内未设置安全网（图3）。
图2
图3
（四）工程现场管理情况
1.阳光东辉公司在该项目中标后，安排未取得建造师执业资格的倪云学担任实际项目负责人。阳光东辉公司及其海信·依云谷项目部建立了安全生产责任制、安全生产规章制度，安全生产应急预案、各项施工组织设计方案等资料健全，现场提供了对该项目工地实施安全管理检查、安全教育培训记录等资料，但未能提供出对邵XX、于XX等人的安全教育培训记录，提供的抹灰工《安全技术交底》未针对该项目实际抹灰作业涉及的洞口、临边作业等危险点提出安全技术要求，且该交底书的接底人仅纪钢一人。该项目部编制的《抹灰施工方案》中的安全措施亦未根据室内洞口、临边作业以及电梯井抹灰作业实际情况，制定针对性的安全技术措施。经调查，海信·依云谷项目部未组织对邵XX等抹灰作业工人进行安全技术交底，且未向抹灰工人提供安全帽、安全带等劳动防护用品。
2.万通监理公司提供了对该工程项目进行质量和安全监理的各项相关记录和会议资料，对总包单位的各项施工方案及安全技术交底进行了审查和批复，通过例会、周检、监理工作联系单和监理工程师通知单等形式进行现场管理，且于2014年8月17日发现该项目工地对前期存在的“塔机司机人证不符、临边防护不到位”等12条安全隐患未按要求整改，随即下达了内容为“隐患整改不力，依然存在安全隐患”监理通知，明确要求该项目部立即停工整改。万通监理公司审查批复的《抹灰施工方案》及《安全技术交底》关于洞口、临边作业安全措施等要求不全面，不符合该事故项目抹灰作业活动实际。另经调查，纪刚组织的抹灰作业队伍自去年开始就在该项目工程工地承包抹灰施工作业，但万通监理公司在实施日常监理中未对该支抹灰作业队伍资质进行认真审查。
（五）安全监管工作情况
区城市规划建设局作为全区建筑施工的行业主管部门，在该项目工程于2013年3月22日办理安全报监手续后，分别于2013年4月9日、7月11日、10月28日以及2014年3月24日、6月4日、8月5日组织对该项目工地实施了6次系统性检查，对每次检查中排查发现的各类问题和隐患逐一下达了《隐患整改通知书》，并按要求实施了复查，各类检查档案资料齐全。事故发生后，该局于次日组织执法人员对该项目工程再次实施全面检查，下达了《隐患整改通知书》和《责令停止违法行为通知书》，责令总承包单位全面停工，并组织对建设单位、施工单位和监理单位进行了警示约谈。夏庄街道办事处作为属地管理单位，对该项目工程实施了日常监管检查，并全程参与了区城建局建管处组织的历次检查工作，监管检查资料齐全。