长春建设集团股份有限公司 “8.11”高处坠落事故调查报告
2015年8月11日5时30分，长春建设集团股份有限公司第一分公司一名施工人员在位于南关区南部都市经济开发区长春市残疾康复中心在建楼体施工时，从四楼坠落死亡。
截止目前，南关区已发生5起生产安全事故，造成5人死亡，已超过年度控制指标，且6月24日市安委会针对南关区安全生产事故频发对南关区进行约谈后仍发生生产安全事故，影响较大。依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015年8月18日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。
一、工程项目及事故发生相关单位概况
（一）项目基本情况
长春市残疾人康复中心建设项目，于2012年11月经市发改委批准建设，为国投项目。建设地点在长春南部都市经济开发区；规划总用地面积33136平方米；总建筑面积37422.75平方米；项目计划总投资概算28106.20万元。建设内容为新建残疾人康复中心楼一栋，主体为七层，地下一层。该项目2012年8月完成选址，2014年11月完成招投标和各类审批手续并签订建设工程施工合同，同时开始动工建设，计划竣工日期为2016年9月30日。安全生产许可证和施工许可证均在有效期内。目前，该施工项目主体框架已基本完工。
长春市残疾人康复中心建设项目建设单位是长春市残疾人康复中心，长春市残疾人康复中心将该项目委托长春市政府投资建设项目管理中心代建，签订了代建合同。合同中约定长春市政府投资建设项目管理中心承担“组织项目管理监督施工单位现场安全文明施工；严格执行建设工程安全生产管理条例，全过程监控城建单位的安全生产情况，杜绝违规操作”的义务。长春市政府投资建设项目管理中心承揽代建项目后，将项目委托给长春中豪城开建设项目管理有限公司。项目施工单位为长春建设集团股份有限公司，监理单位为长春市唯实建设工程项目管理有限公司。
（二）项目建设及代建单位
1. 项目建设单位
长春市残疾人联合会，法定代表人庞国忠。
2. 项目代建单位
合同约定的代建单位是长春市政府投资建设项目管理中心，执行部门为该中心房建部。2015年5月，该中心抽调房建部人员并入长春中豪城开建设项目管理有限公司。长春市政府投资建设项目管理中心委托长春中豪城开建设项目管理有限公司代建残疾人康复中心建设项目，并安排原房建部人员继续履行代建职责。
长春中豪城开建设项目管理有限公司，成立于2011年12月28日。注册地址：长春市南关区亚泰大街沿线（城开大厦）16栋1102室；法定代表人：邵占超；公司类型：有限责任公司（法人独资）；经营范围：建设项目管理，工程施工，工程监理，勘察设计，招标代理，项目建议书编制，工程可行性研究报告编制，工程造价信息咨询;营业期限：2011年12月28日至2021年12月28日。
（三）项目施工单位
长春建设集团股份有限公司成立于1999年2月12日。注册地址：朝阳区安达街951号；法定代表人：刘策；公司类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；经营范围：房屋建筑工程施工总承包壹级；市政公用工程施工总承包壹级；建筑装修装饰工程专业承包壹级；钢结构工程专业承包贰级；地基与基础工程专业承包壹级；消防设施工程专业承包贰级；承包境外工程及境内国际招标工程；劳务（法律、法规禁止的、不得经营；应经专项审批的项目，未获专项审批许可前不得经营）；营业期限：长期。下属第一分公司为项目具体施工单位，成立于2004年4月15日，注册地址：朝阳区安达街951号；公司负责人：王学青；公司类型：其他股份有限公司分公司（非上市）；经营范围：组织本企业劳务服务（劳务中介除外）；营业期限：2004年4月15日至2018年3月1日。
该公司总经理兼工程总承包公司总经理为李洪义，下属第一分公司负责人为王学青，项目经理为杨兆华，施工现场负责人为徐辉泽，专职安全员为徐洪伟。
（四）项目监理单位
长春市唯实建设工程项目管理有限公司，成立于1998年5月29日。注册地址：南关区建民街36号；法定代表人：卞延彬；公司类型：有限责任公司；经营范围：对工程建设全过程或分阶段进行专业化管理和服务，工程招标代理，市政公用工程监理，房屋建筑工程咨询，人防工程监理（需凭有效资质证书经营）；营业期限：长期。公司监理资质证书有效期至2015年4月14日,已过期。该项目所有监理人员资质证书均过期，有效期至2015年4月。该公司于2013年8月与长春市残疾人联合会签订委托合同，监理期限：2013年8月1日-2015年12月30日，对残疾人康复中心建设施工项目实施工程监理。
二、事故发生经过和应急处置情况
2015年8月11日5时30分，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在长春市残疾人康复中心在建楼体四层卫生间预留通风井附近清理落地灰时，为方便施工，将通风井预留口盖板挪走致井口裸露，清灰过程中不慎从井口坠入通风井，并落到地下一层地面受重伤。
事故发生后，土建班组长郭立强立即拨打了120急救电话，大约6时左右120急救车到达事故现场，直接将伤者王成才送往吉林省前卫医院抢救，经抢救无效于事发当天8时许死亡。同时，120急救中心联动报警110，随后公安部门向政府应急部门进行了报告。接到报告后，长春市安监局、南关区住建局、南关区安监局、南关公安分局幸福派出所等单位人员迅速赶到事故现场，组织现场勘察，并安排处置善后工作。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）死者情况
王成才，男，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。1958年2月10日出生，已婚；家庭住址：吉林省榆树市红星乡孙家村五社。
（二）直接经济损失
事故直接经济损失：约110万元人民币。
四、事故发生原因和事故性质
事故调查组对长春建设集团股份有限公司“8.11”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：
（一）直接原因
长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工王成才，在清理残疾人康复中心在建楼体四层卫生间通风井预留口周边落地灰时，未经施工负责人核准违规将防护盖板从预留通风井口（长1800mm，宽80mm）拆移，并在未采取其它相应可靠措施情况下临边作业，导致自己作业时从井口坠落地下一层地面，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.长春建设集团股份有限公司（项目施工单位），施工组织设计方案不完善，高处作业安全技术措施不具体，致使预留口安全防护措施不得当；预留口附近没有加设明显的警示标志；管理人员和从业人员安全意识淡薄，对新上岗人员未按规定进行安全技术交底和安全教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；对监理单位提出的隐患问题未按规定彻底整改，致使部分隐患问题重复出现；安全生产规章制度不健全，主要负责人及安全管理人员岗位职责不明确，未按《安全生产法》等法律法规确定相关人员安全管理职责；项目施工过程中，未严格执行建设行政主管部门和监理单位下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。
2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位），在实施项目监理过程中，履职尽责不到位。对施工组织设计中存在的问题未及时发现并提出整改措施；针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告；对该项目建设施工工地安全员数量配备不足的问题，只是向代建单位反映过，但并未坚持要求施工方按有关规定立即整改。
3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位），对高处作业安全技术措施审查、审核不严，致使预留口安全防护措施不得当；安全管理不到位，未认真督促长春市唯实建设工程项目管理有限公司履行安全监管职责，发现洞口堵洞有缺陷、密目网有漏洞等问题，只是要求监理下整改，但并未采取有效措施制止项目施工单位的违规违章作业行为。
4.南关区住建局（建设项目行政监管部门），在该项目施工监管过程中，安监站虽多次进行现场检查，从今年4月份至事故发生前对项目施工单位的违规违章行为也先后3次下达停工整改通知书，但长春建设集团股份有限公司第一分公司仍然没有全面停工整改，对该公司在没有下达《恢复施工通知书》的情况下仍然继续施工，区住建局未采取有效措施制止其违法施工行为。
5.南关区幸福乡政府对本行政区域内企业安全监管不到位，监督落实“411”安全管理社会公示制度有死角，网格长职责不清，日常安全生产检查走过场；安全生产隐患排查治理不彻底，对企业存在的安全隐患问题没有及时发现并指导监督企业予以改正。
经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对责任人员的处理建议
1.王成才，长春建设集团股份有限公司第一分公司土建班组力工。安全意识淡薄，在清理预留通风井周边落地灰作业时，未经施工负责人同意，擅自违规将防护盖板从预留通风井口挪开，同时在未采取任何其它有效安全防护措施情况下临边作业，不慎从通风井口坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。
2.李洪义，长春建设集团股份有限公司总经理。未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
3.王学青，长春建设集团股份有限公司第一分公司经理，残疾人康复中心项目所属单位负责人。履行工作职责不到位，安全生产管理工作有漏洞，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对教育培训工作管理落实不到位，不注重教育和培训效果；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；对建设行政主管部门下达的停工指令未认真落实，对施工工地未完全按照指令停工的行为未采取措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
4.杨兆华，长春市残疾人康复中心建设项目经理。没有认真履行主要负责人安全管理职责，对施工组织设计方案把关不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现；对已有的安全生产规章制度执行不力，未按岗位职责要求对所有新上岗人员进行安全技术交底，落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，对有关人员未经教育培训直接上岗的行为未及时发现并制止；未认真落实安全生产隐患排查治理工作，对监理单位和建设主管部门提出的隐患问题未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。
5.徐辉泽，长春市残疾人康复中心建设项目现场负责人。在该工程项目施工管理过程中，督促落实本单位安全生产整改措施不到位，对建设行政主管部门下发的责令全部停工通知,只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工，对监理单位下达的隐患整改通知中的问题整改不彻底；落实安全技术交底工作不到位，部分工人上岗前未接受安全技术交底，致使工人安全防护意识不强；落实隐患排查治理工作不到位，部分隐患问题反复出现而未采取有效措施进行整改。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。
6.徐洪伟，长春市残疾人康复中心建设项目现场安全员。履行生产安全管理职责不到位，未按照规定对工人进行安全技术交底；未有效组织或参与本单位安全教育培训且未如实记录安全生产教育和培训情况，致使工人安全生产意识淡薄，在施工作业时出现未经核准反复挪开预留口防护盖板等问题；对本单位安全生产状况检查不到位，未及时排查生产安全事故隐患且未如实记录隐患排查治理情况。对事故发生负一定管理责任。建议由长春建设集团股份有限公司按内部规定做出处理。
7.王波，长春市唯实建设工程项目管理有限公司监理代表、监理工程师。在该项目施工监理过程中，未认真按照法律法规和工程建设规范实施监理，督促项目施工单位落实安全生产责任制度和安全教育培训制度不到位，发现部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效强制措施督促整改到位，对事故发生负有监理责任。建议由建设行政主管部门按有关规定做出处理。
8.郑明刚，南关区住房和城乡建设局安全生产监督站站长，直接管理全区在建工地的安全生产和文明施工。对负责监管相关安全生产监督工作中发现的安全隐患问题督促整改、处理不到位，未及时向主管领导汇报被检查在建工地情况。对事故发生负有主要监管责任，建议给予其行政警告处分。
9.刘文波，南关区住房和城乡建设局副局长，分管南关区住房和城乡建设局安监站。对主管部门的负责人在相关安全生产监督工作中指导、督促、监管不到位。建议对其进行诫勉谈话。
10.宋国光，南关区幸福乡政府副乡长，分管全乡辖区内安全生产监督管理工作。在履行对辖区内在建工地相关安全生产监督管理工作中，未及时向有关部门反映乡安监科监督安全生产工作遇到的问题。建议对其进行诫勉谈话。
（二）对责任单位的处理建议
1.长春建设集团股份有限公司（施工单位）。企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八条之规定，建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
同时，该单位未执行建设行政主管部门下达的停工整改指令，对责令全部停工只做部分停工处理，同时在没有接到《恢复施工通知书》的情况下擅自全面开工。建议由建设行政管理部门依法予以处理。
2.长春市唯实建设工程项目管理有限公司（项目监理单位）。单位和所有监理人员资质证书均超过有效期；对施工组织设计方案审查、审核不严，对安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出改进措施；履行工程监理职责不力，在实施监理的过程中，针对部分洞口没有防护、密目网不合格等问题，虽对施工单位下发了整改通知，但并未采取有效措施进行强制整改，也未及时向当地建设行政管理部门报告。对此事故负有监理责任。建议由建设行政主管部门依法处理。
3.长春中豪城开建设项目管理有限公司（项目代建单位）。履行建设单位安全管理职责不到位，未认真履行安全生产统一协调、管理工作职责。对施工组织设计方案把关不严，对施工单位存在的安全技术措施不完善的问题没有及时发现并提出整改建议；未对施工单位安全教育培训和安全技术交底情况进行监督检查；虽定期对施工现场进行安全检查，但对发现的管道井堵洞有缺陷、密目网有漏洞、脚手架存在隐患等问题虽要求监理单位下达了整改通知，但并未采取有效措施及时督促整改。对事故发生负有管理责任。建议由建设主管部门依法处理。
六、事故防范和整改措施
（一）长春建设集团股份有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；严格认真落实“4.11安全管理社会公示制度”，自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。
（二）长春市唯实建设工程项目管理有限公司，应尽快补办单位和监理人员资质证书；要认真履行监理职责，严格按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；加强对施工组织设计方案和安全技术措施的审查把关，督促施工单位加大安全隐患排查治理力度，对发现的问题坚决依法处理并及时督促整改到位，避免盲目施工，确保生产安全。
（三）长春中豪城开建设项目管理有限公司要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对施工项目安全生产的合同管理，强化对施工单位安全生产的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发现并督促整改到位。
（四）南关区住建局要结合今年本辖区事故频发的实际，认真分析原因，深刻吸取教训，针对施工单位暴露出的无视行政主管部门和项目监理单位《停工整改指令》擅自组织施工的问题要进一步完善安全监管措施，加大对违规违法行为的执法和打击力度，确保类似事故不在发生。同时建议南关区住建局要结合当前安全形势，以此次安全生产责任事故作为警示教育素材，对辖区建筑行业进行一次质量、安全大排查、大整治、大教育，强调依法依规施工的重要性，讲透不作为、乱作为的危害性，使建设单位安全责任相关管理人员紧绷安全生产这根弦，避免质量、安全生产事故的发生。
（五）南关区政府要进一步健全完善本级政府安全生产监督管理职责暂行规定；认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，辖区内生产经营单位要按要求“分干划净”；督促属地、行业等有关监管部门认真落实“411”安全生产网格化监管，履行好各自的监管职责，确保制度、责任落实到位。