吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司“9.13”高处坠落事故调查报告

2015年9月13日4时10分，吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司，在长春活力城village新生活广场电梯安装项目施工过程中，五楼意国小镇商铺装修施工队临时雇佣的力工在等待使用安装未完成的电梯运送装修材料时，从一楼未关闭的电梯厅门坠入电梯井道死亡。

依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015年10月8日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市质监局、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司“9.13”高处坠落事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、项目及事故发生相关单位概况

（一）项目基本情况

活力城village项目位于重庆路与大经路交汇处，开发商为大众卓越控股集团。项目占地面积1.5万平方米，建筑面积10万平方米，业态涵盖5A级写字间、百货、娱乐、商务、休闲等。该项目中的电梯购买、安装调试及维保单位是吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司。

长春活力城开发建设有限公司开发的长春活力城village新生活广场建成后，将其中的5层C502号商铺出租给意国小镇用于餐饮经营。意国小镇在获得长春活力城village新生活广场有限公司许可后，开始组织施工队进行店铺装修。在装修阶段，意国小镇装修施工队临时雇佣的力工单晓明在等待使用吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司安装未完成的电梯运送装修材料时，坠入电梯井道死亡。

（二）事故单位概况

1.产权单位

长春活力城开发建设有限公司，成立于2012年3月27日。注册地址：南关区重庆路18号新世纪广场305室；法定代表人：张俊杰；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：房地产开发、销售，房地产信息咨询;营业期限：2012年3月27日至2022年3月21日。

2.安装单位

吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司，成立于1996年8月28日。注册地址：南关区民康路46号；法定代表人：刘长青；公司类型：有限责任公司；经营范围：电梯安装、维修、电梯及电梯零配件经销，电梯业务咨询，立体停车设备销售、安装、维保，机电设备销售、安装、维保;营业期限：1996年8月28日至2018年5月19日；特种设备安装改造维修许可证有效期至2016年5月19日。在活力城项目电梯安装作业施工前，已通过网络形式向质监部门告知。

该企业实际办公地址在经济技术开发区彩晶大厦106室，与工商注册地址不符。今年以来，属地经开区仙台大街社区工作人员先后6次对该企业进行安全生产信息登记，企业以工商注册地址不归经开区仙台大街社区管辖为由未配合进行网格化信息登记，故该企业“411”安全管理社会公示制度未落实。

3.监理单位

吉林省建业建设监理有限公司，在活力城village项目监理合同中约定的监理范围包括土建、水暖、电气专业。室内电梯安装属特种设备作业，不在建设工程监理范畴。对电梯安装作业是否需要专门的设备监理单位进行监理，目前没有相关的法律法规做出明确规定。因此，活力城village项目电梯安装作业不属吉林省建业建设监理有限公司监理内容；长春活力城开发建设有限公司没有委托专门的设备监理单位对电梯安装作业进行监理。

二、事故发生经过和应急处置情况

2015年9月13日4时10分，长春活力城village新生活广场有限公司五楼意国小镇商铺装修施工队临时雇佣的力工单晓明，在活力城village项目工地，准备用安装未完成的2号楼2号电梯装运瓷砖时，因电梯轿厢未在一楼且一楼厅门始终处于敞开状态，且其背对厅门起身失稳，坠入14米深电梯井道死亡。

长春活力城village新生活广场有限公司商管（保安）发现有人坠入电梯井后，立即拨打了120急救和110报警电话。120急救人员到达事故现场，经医学诊断确定单晓明在事故中当场死亡。110接警人员，通过实地勘察和现场询问排除刑事和他杀案件，并第一时间向南关区公安分局、南关区安监局等政府相关部门进行了报告，随即南关区安监局牵头迅速对事故展开先期调查。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

单晓明，男，长春活力城village新生活广场有限公司五楼意国小镇商铺装修施工队临时雇佣的力工。1968年9月11日出生，已婚；家庭住址：吉林省扶余县长春岭镇钱粮村王平房屯；文化程度：初中；职业：粮农。

长春市南关区公安司法鉴定中心法医学尸体检验鉴定意见为：单晓明系钝性外力作用致多脏器损伤而死亡，符合高坠。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失：约105万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组对吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司“9.13”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因

吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司工程项目部经理郑林安排无资质工人张玉鹏使用安装未完成的电梯，给活力城village新生活广场有限公司五楼意国小镇商铺运送装修材料，因电梯轿厢未在一楼且一楼厅门始终处于敞开状态，无安全措施；商铺装修力工单晓明安全意识薄弱，在临近敞开电梯口作业时，未注意观察周围安全隐患，背对电梯厅门搬运拉料板车起身失稳，从敞开的一楼厅门坠入电梯井道，当场死亡。

（二）间接原因

1.吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司（施工单位），管理人员和从业人员安全意识淡薄，对新上岗人员未按规定进行安全技术交底和安全教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；安全生产规章制度不健全，主要负责人及安全管理人员岗位职责不明确，未按《安全生产法》等法律法规确定相关人员安全管理职责。

2. 意国小镇（活力城五楼装修商铺）。对雇佣的装修施工队的作业活动安全监管不到位，未安排人员对作业现场实施统一协调和管理；对装修施工队临时雇佣人员未经安全教育培训、安全技术交底及未办理《施工人员出入证》等情况未及时发现并督促整改。

3.长春活力城开发建设有限公司（建设单位），没有与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；公司内部之间对施工现场安全管理工作分工不明确，致使商铺装修作业人员安全管理出现漏洞；对活力城village项目工地主体装修、电梯安装、商铺装修等多家施工单位交叉作业行为的统一协调、管理不到位，对项目工地存在的安全问题没有及时发现并督促整改。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.单晓明，长春活力城village新生活广场有限公司五楼商铺装修力工。安全意识淡薄，在等待电梯运送装修材料时，背对敞开的电梯厅门，邻边进行作业准备，没有注意观察活动现场的危险因素且没有采取任何安全防护措施，起身失稳从一楼厅门口坠入电梯井道死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.刘长青，吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司法人。未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.郑林，吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司工程项目部经理、活力城village电梯安装项目负责人。履行工作职责不到位，安全生产管理工作有漏洞，未按规定组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，对教育培训工作管理落实不到位，不注重教育和培训效果；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；安排无资质人员使用安装未完成的电梯，给五楼商铺运送装修材料。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项和其公司内部管理规定，对事故发生负主要领导责任。建议由公安机关依法追究其刑事责任。

４.张玉鹏，吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司工人。在使用安装未完成的电梯给活力城五楼商铺运料时，对作业场所存在的安全隐患未及时发现且未对敞开的电梯厅门采取任何有效的安全防护措施，对事故发生负有一定责任。建议由吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司按内部规定做出处理。

（二）对责任单位的处理建议

1.吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司（施工单位）。企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八条之规定，建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

2.意国小镇（装修商铺），未对商铺装修施工作业现场实施统一协调和管理；未及时发现所雇佣施工队伍作业过程中的安全隐患；对施工队伍临时雇佣人员未经安全教育培训、安全技术交底及未办理《施工人员出入证》等情况没有及时发现并督促整改，对事故发生负有一定管理责任。建议由长春活力城village新生活广场有限公司依内部规定对其做出处理。

3.长春活力城开发建设有限公司（建设单位），没有按照规定与承包单位签订专门的安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责，统一协调、管理不到位；对活力城village项目工地存在的多家施工单位同时交叉作业行为，没有明确各单位的安全生产管理职责和采取有效的安全措施，部门之间对各施工单位的安全管理责任分工不明确，对工地存在安全隐患没有及时发现并督促整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十五条、第四十六条第（二）项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第（二）款的规定由长春市安全生产监督管理局依法处理。

六、事故防范和整改措施

（一）吉林省国土资源开发集团电梯工程有限公司，要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；严格认真落实安全管理社会公示制度，自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。

（二）长春活力城开发建设有限公司，要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对施工项目安全生产的合同管理，加强对多家施工单位同时交织作业的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发现并督促整改到位。

（三）企业属地政府要深入认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，将辖区内生产经营单位要按要求“分干划净”；督促属地、行业等有关监管部门，认真履行好各自监管职责，确保制度、责任落实到位。