深圳博大建设集团有限公司长春益田核心A写字楼外幕墙施工项目“12•20”高处坠落事故调查报告
2015年12月20日7时20分，高新技术产业开发区硅谷大街与超越大街交汇处长春益田核心A写字楼玻璃幕墙施工工地，发生一起高处坠落事故，一名作业人员坠落地面死亡。
事故发生后，经市政府批准同意，2016年1月7日，成立了由市安监局为组长单位、市公安局、市总工会、市监察局、市建委、高新技术产业开发区政府等部门相关人员组成的长春市政府深圳博大建设集团有限公司“12·20”高处坠落事故调查组，并邀请市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过勘查现场和设备、调查取证、查阅有关资料和记录、咨询法律顾问、专家认定、集体论证分析等，查清了事故发生的经过和原因、认定了事故性质和责任、提出了对有关责任单位及责任人员的处理建议和事故防范措施建议。现将事故调查情况报告如下：
一、基本情况
（一）工程概况
长春益田核心A写字楼外幕墙工程，发包单位为长春吉实亿来房地产开发有限公司，承包单位为深圳博大建设集团有限公司，监理单位为吉林省建业建设监理有限公司。施工合同总价：821.7万元，合同工期：2015年5月25日至2015年9月30日。承包单位深圳博大建设集团有限公司与山东德广建筑安装有限公司签定了劳务施工承包合同及安全生产协议书，由其为深圳博大建设集团有限公司提供劳务。深圳博大建设集团有限公司与献县旭鑫建筑器材租赁站签定了电动吊篮租赁合同及安全协议，由其为深圳博大建设集团有限公司提供电动吊篮以及检查维修服务，并负责对吊篮操作人员进行培训。
（二）发包单位概况
长春吉实亿来房地产开发有限公司，地址：高新开发区平新路1366号，法定代表人：曾国奎。企业性质：有限责任公司。注册资本：壹亿元。经营范围：房地产开发经营、物业管理。营业期限2007年6月26日至2027年6月25日。
（三）承包单位概况
深圳博大建设集团有限公司，位于深圳市福田区振华路海外装饰大厦综合楼2栋A段第10层1-12轴，法定代表人：徐凯宏。企业性质：有限责任公司。注册资本：6100万元。经营范围：建筑装修装饰、装筑智能化工程等。建筑幕墙工程设计与施工一级资质。安全生产许可证有效期至2016年12月30日。
（四）劳务单位概况
山东德广建筑安装有限公司，地址：枣庄市山亭区城头镇制品标准化基地6号，法定代表人：曹德强，注册资本：伍百万元。经营范围：房屋建筑安装工程施工；建筑装饰工程施工等。各类劳务分包一级资质。安全生产许可证有效期至2017年5月18日。
（五）设备租赁单位概况
献县旭鑫建筑器材租赁站，地址：献县河城街镇黑风张庄村，投资人：石达，企业性质：个人独资，经营范围及方式：建筑器材、建筑设备租赁。注册号：
（六）监理单位概况
吉林省建业建设监理有限公司，位于朝阳区延安大街西二胡同5号，法定代表人：郭巍，企业类型：有限责任公司，注册资本：三百万元，经营围范：工程监理等，房屋建筑工程监理甲级资质，营业期限：1993年7月7日至2023年7月6日。
二、事故发生经过及应急救援情况
2015年12月18日，事故吊篮电机出现故障，山东德广建筑安装有限公司带工班长张得亮通知维修工张卫东（献县旭鑫建筑器材租赁站派驻工地的维修工）修理。张卫东到现场维修，截断工作钢丝绳，把安全钢丝绳穿入电机，把吊篮降到地面，没有修完。12月19日，山东德广建筑安装有限公司工班技术员姚磊磊再次通知张卫东维修该事故吊篮，张卫东到现场试了电机，升降一次。姚磊磊问吊篮是否修好了，张卫东回答一句：“电机没问题”，就离开去修其他吊篮，在场人员姚磊磊等3人均以为吊篮修理好了。12月20日7时许，马凤忠和姚洪财听说吊篮已经维修完毕，均佩戴安全带，使用事故吊篮施工。当吊篮上升到四楼，提升机发生故障，突然侧斜，因无安全钢丝绳，吊篮一端完全倾斜，马凤忠的安全带扣住了安全锁扣，悬于空中;姚洪财的安全带没有扣住安全锁扣，导致从高处坠地。现场人员立即拨打120急救，7点30左右，120救护车到事故现场，经抢救无效，姚洪财死亡。事故发生后，市安监局、市建委、高新技术产业开发区安监局及属地公安等部门相关人员立即组织开展事故救援工作。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）死者情况：姚洪财，男，46岁，已婚，山东德广建筑安装有限公司工人。身份证号：
家庭住址：山东省惠民县李庄镇大姚家村80号。经法医学尸体检验鉴定，鉴定文书：（长）公（刑技）鉴（尸检）字[2015]67号，致死原因是高坠造成颅脑损伤合并多脏器破裂失血死亡。
（二）事故直接经济损失：约130万元人民币。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、电动吊篮安全锁内未穿安全绳。当吊篮提升机电磁制动器摩擦片瞬间失灵，吊篮一侧下滑时，该侧安全锁内因无安全绳，安全保护装置失效，导致吊篮该侧突然倾斜，下沉约4-5米，吊篮处于严重倾斜状态。
2、死者姚洪财安全带未扣住安全保护绳上的安全锁扣。当吊篮突然发生倾斜，安全带没起到保护作用，导致其从吊篮坠落地面。
（二）间接原因
1、献县旭鑫建筑器材租赁站维修工张卫东，没有明确告知施工人员吊篮没有维修完毕；进行吊篮维修没有将主电源切断，并将电气柜中各开关置于断开位置并加锁；吊篮检查（维修、保养）记录不真实，没有反应出吊篮处于维修状态。
2、深圳博大建设集团有限公司，在吊篮维修后无验收检查环节和制度，现场施工人员、维修人员无章可循；对维修中的吊篮，没有设置安全警示标志；未对姚洪财进行高处作业吊篮安全技术交底；无吊篮交接班记录；项目执行经理、施工员无证上岗。
3、献县旭鑫建筑器材租赁站，无吊篮维修工的操作规程；无维修管理制度；对吊篮操作人员培训落实不到位。
4、山东德广建筑安装有限公司，对工人安全教育不到位，对施工人员安全防护措施监督检查不到位。
5、吉林省建业建设监理有限公司，在长春益田核心A写字楼外幕墙施工项目过程中，不能及时发现施工现场存在的安全隐患，未发现施工吊篮维修后未验收即使用。
经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。
五、对事故有关责任人员及事故单位的处理建议
（一）对有关责任人员的处理建议：
1、张卫东，献县旭鑫建筑器材租赁站吊篮维修工，在工人询问吊篮是否修完毕时，回答不明确。进行吊篮维修没有将主电源切断，并将电气柜中各开关置于断开位置并加锁；违反了《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）5.5.21的规定，导致吊篮处于不安全状态，对事故发生负有主要责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。
2、姚洪财，山东德广建筑安装有限公司吊篮操作工，死者，违反操作规程，所佩戴的安全带没有扣住安全锁扣，存在不安全的行为，违反了《安全生产法》第五十四条，对事故发生负有主要责任，鉴于其已在事故中死亡，免于追究责任。
3、左安然，深圳博大建设集团有限公司施工员，无证上岗，未对姚洪财进行高处作业吊篮安全技术交底，履行职责不到位，建议由深圳博大建设集团有限公司依照内部有关规定给予处理。
4、唐健，深圳博大建设集团有限公司安全员，对吊篮维修现场的安全检查不到位，排查生产安全事故隐患不及时，对维修工、操作工违反标准和规程的行为没能发现和制止，履行职责不到位。违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，建议由长春市安全生产监督管理局，依据《安全生产法》第九十三条的规定给予处理。
5、刘万春，深圳博大建设集团有限公司项目执行经理，没有制定吊篮维修后的验收检查制度和程序，落实人员对维修吊篮进行验收检查；没有要求吊篮交接班记录；督促、检查安全技术交底工作、现场安全检查工作不到位，对事故发生负直接领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定，建议由长春市安全生产监督管理局，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项，给予罚款的行政处罚。
6、张诚，深圳博大建设集团有限公司副总经理，未组织制定吊篮维修验收程序和制度，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，使用无资质人员管理项目部，对事故发生负领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第（二）项、第（五）项的规定，建议由长春市安全生产监督管理局，依据《安全生产法》第九十二条第（一）项，给予罚款的行政处罚。
7、李汝亮，献县旭鑫建筑器材租赁站经理，没有组织制定维修管理制度和吊篮维修工的操作规程，对事故发生负有领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第（二）项的规定，建议由长春市安全生产监督管理局，依据《安全生产法》第九十一条，给予撤职处分，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
8、黄成富，山东德广建筑安装有限公司施工队长，对工人安全教育不到位，对工人佩戴、使用安全保护用品的检查不到位，履行职责不到位。建议由山东德广建筑安装有限公司依照内部有关规定给予处理。
9、王凤荣，吉林省建业建设监理有限公司总监理工程师，未按照《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》参与吊篮的使用验收，未能有效履行管理责任。违反了《注册监理工程师管理规定》（建设部令第147号）第二十六条（二）款，建议由市建设行政管理部门给予处理。
（二）对责任单位处理建议：
1、深圳博大建设集团有限公司，作为该工程项目的承包单位，依法应对施工现场安全负总责。其在生产经营活动中，未严格落实安全生产主体责任，没有制定吊篮维修后重新进行验收检查程序，不符合《建筑施工工具式脚手架安全技术规范》（JGJ202-2010）7.0.16，违反了《安全生产法》第三十三条的规定；维修现场未设置警示标志，违反了《安全生产法》第三十二条的规定；未对姚洪财进行高处作业吊篮安全技术交底，违反了《安全生产法》第四十一条的规定；执行经理刘万春无资质证而担当项目部负责人，对事故发生负有责任。违反了《安全生产法》第二十四条的规定，建议由长春市安全生产监督管理局，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项，给予罚款的行政处罚。
2、长春吉实亿来房地产开发有限公司,在工程开工前未取得施工许可证。违反了《建筑法》第七条之规定，建议由市建设行政管理部门依法给予行政处罚。
3、吉林省建业建设监理有限公司，未严格履行建设工程安全生产管理的监理职责，未依照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理的行为违反了《建设工程安全生产管理条例》第五十七条之规定，建议由市建设行政管理部门给予处理。
4、高新区城乡住房保障委员会在建设单位未对该项目取得施工许可证违规施工的情况下，没能及时发现，督促整改。在日常检查和隐患大排查工作中存在疏漏，建议由市监察局对负有责任的单位和相关人员给予处理。
六、事故防范措施建议
（一）深圳博大建设集团有限公司应立即组织献县旭鑫建筑器材租赁站人员，对现场内所有吊篮设备进行全面安全检查，事故吊篮禁止使用，返厂检修。建立健全吊篮现场维修制度，严控验收检查环节。落实从业人员岗位责任，对施工现场的安全生产状况进行经常性检查。
（二）献县旭鑫建筑器材租赁站，增派维修人员，配合深圳博大建设集团有限公司对现场内所有吊篮设备进行全面安全检查。立即组织制定吊篮现场维修的管理制度和维修工的操作规程。加强对维修工的安全教育和培训。建立健全设备维修、保养相关记录和档案。
（三）吉林省建业建设监理有限公司要认真履行监理职责，按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，严格履行建设工程安全生产管理的职责，定期巡视检查施工过程中的危险性较大工程，参与和核查施工现场相关设备、设施的验收手续，加强安全隐患的排查力度，及时发现存在安全隐患，督促施工单位及时整改，坚决依法履职处理，避免盲目赶工造成事故，确保施工安全。
（四）高新区城乡住房保障委员会要依法强化对建筑施工单位安全监管工作，明确各部门职责，加强日常监管和行政执法。对辖区内的建筑施工单位开展隐患排查，对存在违法违规的建设施工行为进行治理，严加防范各类生产安全事故和违法行为的发生。