宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站“12.18”高处坠落事故调查报告

2015年12月18日7时20分许，宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站，在位于南关区南部新城友谊公园以南的长春市城市规划展览馆及博物馆项目美术馆装修布展工程施工中， 一名力工从用门式脚手架搭设的、约18米高的室内装修作业平台上坠落至一楼地面，当场死亡。

依据《长春市安全生产事故报告和调查处理暂行规定》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，决定对该事故提级调查处理。经市政府批准同意，2015年12月28日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市建委、长春市总工会、南关区政府等部门相关人员组成的宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站“12.18”高处坠落事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。

一、工程项目及事故发生相关单位概况

（一）项目基本情况

长春市规划展览馆及博物馆项目为公益项目，长春市政府以BT方式确定该项目投资建设主体为长春润德投资集团有限公司，由长春润德投资集团有限公司联合中国建筑第六工程局有限公司共同融资建设，产权产籍归长春润德投资集团有限公司所有，项目规划总占地面积73975平方米，总建筑面积54269平方米，计划总投资119709.61万元。长春润德投资集团有限公司通过招标程序，将该项目中美术馆装修布展工程发包给吉林省正业通建筑装饰有限责任公司，中标日期为2015年11月26日，中标价格为899.7754万元。

（二）事故单位概况

1.建设单位

长春润德投资集团有限公司，成立于2009年5月19日。注册地址：南关区南环路190号楼2层417、418室；法定代表人：赵文杰；公司类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；经营范围：国有资产经营、城建资金管理、城市基础设施、水利项目开发、建设、承包、投资管理、土地收储、土地整理开发、物资租赁、经营城建基础设施，房屋租赁，建筑设计、物业管理;营业期限：2009年5月19日至2029年5月19日。

2.总包单位

吉林省正业通建筑装饰有限责任公司，成立于1998年6月11日。注册地址：长春市亚泰大街40号；法定代表人：安宏伟；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；经营范围：建筑装修装饰工程承包壹级、建筑幕墙工程专业承包贰级、园林古建筑工程专业承包贰级、建筑装饰工程设计专项甲级、室内外装饰装璜;营业期限：2008年4月24日至2018年6月10日。

长春市规划展览馆及博物馆项目美术馆装修布展工程中标后，该公司在未与长春润德投资集团有限公司正式签订施工合同且未经其允许的情况下，私自组织本公司项目分包单位宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站工人进场进行装修作业准备活动。

3.分包单位

宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站，个体工商户。经营场所：宽城区兰家镇五星村班家屯；经营范围：脚手架吊篮租赁。

二、事故发生经过和应急处置情况

2015年12月18日7时20分许，在位于南关区南部新城友谊公园以南的长春市城市规划展览馆及博物馆项目美术馆装修布展工程施工工地，宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站一名力工擅自登上用门式脚手架搭设的约18米高的室内装修作业平台，并私自挪动平台盖板，不慎从平台坠落至一楼地面，当场死亡。

事故发生后，现场工人立即拨打了110报警和120急救电话，大约7时50分左右，公安及120急救人员先后到达事故现场。110接警人员，通过实地勘察和现场询问排除刑事和他杀案件；120急救人员，经医学诊断确定陈正发在事故中当场死亡。随后，南关区安监局、长春市建委、长春市安监局等部门工作人员也先后赶到事故现场，对事故展开先期调查。

三、事故伤亡情况和直接经济损失

（一）死者情况

陈正发，男，汉族，宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站力工。1966年3月29日出生，离异；家庭住址：江苏省盱眙县黄花塘镇张庵村窦庄组。

法医学尸体检验鉴定意见：陈正发系钝性外力作用致颅脑损伤而死亡，符合高坠所致。

（二）直接经济损失

事故直接经济损失：约85万元人民币。

四、事故发生原因和事故性质

事故调查组对宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站“12.18”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：

（一）直接原因

宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站力工陈正发,在长春市规划展览馆及博物馆项目美术馆装修布展工程工地搬运钢管作业期间，擅自离开自身作业区域，私自登上与自身作业区域邻近、用门式脚手架搭设的约18米高的室内装修作业平台并挪动平台盖板，不慎从平台坠落至一楼地面，当场死亡。

（二）间接原因

1.宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站，无脚手架安装劳务资质且组织工人从事脚手架安装搭设活动；管理人员和从业人员安全意识淡薄，未按规定对工人进行安全教育培训和安全技术交底，没有安全教育培训计划和安全技术交底资料；未有效开展隐患排查治理工作，对公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改；安全生产规章制度不健全，企业管理人员岗位职责不清，未按《安全生产法》等法律法规要求建立安全生产岗位责任制。

2.吉林省正业通建筑装饰有限责任公司，在长春市规划展览馆及博物馆项目美术馆装修布展工程中标后，在未与建设单位长春润德投资集团有限公司订立正式合同且未经其允许的情况下，要求本公司项目分包单位宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站工人进场进行装修作业准备活动；将脚手架安装项目发包给不具备资质的单位从事安装作业活动，且未尽到统一协调管理工作职责；在作业准备活动期间，未严格执行主体工程项目监理单位下达的停工指令，对分包单位宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站停工后又私自复工的行为没有及时发现并制止。

经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）对责任人员的处理建议

1.陈正发，宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站力工。安全意识淡薄，擅自离开自身作业区域，私自登上与自身作业区域邻近、用门式脚手架搭设、约18米高的室内装修作业平台并挪动平台盖板，不慎从平台坠落至一楼地面死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。

2.张圣堂，宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站主要负责人。未依法健全本单位安全生产责任制；督促、检查本单位安全生产工作不到位；未按规定制定并实施本单位安全生产教育和培训计划。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（一）、（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

3.于泓渤，吉林省正业通建筑装饰有限责任公司董事长助理（分管该施工项目）。对分包单位资质审核把关不严，将脚手架安装项目发包给不具备资质的宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站从事施工作业活动。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条之规定，对事故发生负一定管理责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第（一）款的规定，给予罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

1.宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站。企业安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十九条、第二十五条和第三十八条之规定，对事故发生负主要责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。

同时，建议长春市建设行政管理部门依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第（三）款的规定，对该单位不具备脚手架安装资质且从事脚手架搭设安装作业活动的行为，给予行政处罚。

2.吉林省正业通建筑装饰有限责任公司，在未与建设单位正式签订施工合同且未经其允许的情况下，要求分包单位组织工人进场进行装修作业准备活动；将脚手架安装项目发包给不具备资质的单位。违反了《中华人民共和国建筑法》第二十九条第（三）款之规定，对事故发生负管理责任。建议由长春市建设行政管理部门依据《中华人民共和国建筑法》第六十五条第（一）款的规定，给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施

（一）宽城区新山峰脚手架吊篮租赁站，要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；健全、完善各项规章制度，并确保落实到位；按要求对职工进行安全教育和培训，不断强化工人的安全意识；要严格按法律法规要求承揽工程项目，自觉接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。

（二）吉林省正业通建筑装饰有限责任公司，要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对施工项目的合同管理，严格按程序依法依规办事。

（三）企业属地政府要深入认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促属地、行业等有关部门，认真履行好各自监管职责，确保制度、责任落实到位。