市南区“3•1”青岛写真喷绘有限公司高处坠落事故调查报告
2016年3月1日，青岛写真喷绘有限公司在市南区太平路55号青岛市海润自来水集团有限公司办公楼主楼楼顶安装广告时发生一起高处坠落事故,造成1人死亡，直接经济损失52万余元。
事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，青岛市市南区人民政府成立了由区安监局牵头、区监察局、区总工会、公安市南分局、市城市管理局、中山路街道办事处有关人员参加的事故调查组，并邀请区检察院参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、技术分析、调查询问、查阅资料等手段，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理建议和安全防范整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位概况
（一）青岛写真喷绘有限公司（以下简称喷绘公司），成立于2015年4月14日，营业期限未注明，法人代庆余。公司有员工近十人，公司住所：青岛市市北区昌乐路2号C楼二、三层，现办公地：青岛市市北区内蒙古路32号，公司经营范围包括：电脑图像设计及输出制作，产品包装、样本设计制作。批发、零售：工艺礼品，现代办公用品。设计、制作、发布、代理路牌、灯箱、霓虹灯、印刷品、报纸、影视广告业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。喷绘公司和承包人崔清营签订的《施工安装合同书》显示：自2012年5月10日起喷绘公司就将本单位的广告画面安装事项（高炮、龙门、楼体（楼顶）大牌画面）承包给了崔清营，本次事故所涉及的广告安装只是其中一项。
（二）青岛广告公司（以下简称广告公司），开业日期为1981年7月25日，营业期限自1996年9月26日至未注明，注册号：370203018028043，法定代表人隋伟，公司注册地：青岛市市北区辽宁路263号8楼809室，现办公地：青岛市市南区平度路22号，现有职工23人。公司经营范围包括：设计、制作、发布国内外广告业务及相关代理经纪服务；字画装裱、摄影冲扩、工艺美术品销售。（以上范围需经许可经营的须凭许可经营）。该公司持有青岛市户外广告联合审批办公室发放的《青岛市户外广告设置发布许可证》，设置地点：太平路55号（青岛自来水大厦楼顶），编号10315，有效期至2010年4月19日。许可证到期后，该公司申请续期未获批准，但广告设施也未能拆除，广告在持续发布中。
广告公司所属位于市南区太平路55号楼顶的户外广告设施建于90年代，所在大楼产权归青岛市海润自来水集团有限公司。2000年海润集团租赁给广告公司后，广告公司改造了广告发布设施，然后又将该广告设施外包业务（主要是室内外广告设施的施工、材料、维修及安装）承包给了喷绘公司，双方签订了《加工承揽安全责任书》，承包期限自2013年6月30日至2018年6月30日。
该广告设施现共有四块，分列楼顶平台的东南西北四面，每次安装，工人的任务就是把新广告布覆盖到原有的广告布上并用绳索固定即可。事故的广告架设置为正南正北方向，广告面向东方，广告牌顶端距楼顶平台约11.5米、广告牌架长20米，广告布长20米、宽8.2米，广告顶面与广告架顶端平齐。依据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（国家安监总局第30号令）有关规定，本广告布安装施工包含高处作业。
（三）青岛市海润自来水集团有限公司（以下简称海润集团），位于青岛市市南区太平路55号，成立于1980年3月11日，营业期限未注明，注册号：370200018026112，法定代表人李敬明，注册资本叁亿伍佰壹拾捌万元整。该公司许可经营范围为自来水生产，水质检测；饮料生产（限分支机构生产）；一般经营项目为给排水工程设计、施工，水工器材制造，水表制造及维修，技术培训，木材加工、机电设备维修，技术咨询服务，房屋租赁。
海润集团于2015年1月28日与广告公司续签《租赁协议》，协议约定将太平路55号海润集团办公楼主楼楼顶（16楼）续租给广告公司，用于发布户外广告，租赁期限自2015年4月20日至2020年4月19日。
（四）崔清营，男，汉族，山东省东平县人，43岁，身份证号：370923197307103119，民工，无营业执照，无所属单位，为自然人，无高处作业资质，自行承包工程，根据施工需要临时招聘工人。自2012年5月10日承包喷绘公司广告画面安装项目以来，一直不定时为喷绘公司有偿服务，本次广告画面安装只是其中一项，安装时所有施工人员均为崔清营招聘并发放劳务报酬，均无高处作业资质，为非法个体业主。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过
2016年3月1日8时许，崔清营临时招聘的民工冯基成等10人，根据崔清营2月底的电话安排，自行到楼顶平台广告牌上安装广告布，他们分5人在平台上协助，5人站在广告架近顶端安装，均未系安全绳，未穿防滑鞋，未戴安全帽，也无采取其他任何安全防护措施，未接受必要的安全培训和教育。本次施工时，崔清营不在现场，事故发生相关单位喷绘公司、广告公司、海润集团均无人员在现场管理。11时许，当第二块（面向东方的一块）即将安装结束时，忽然刮起一阵风，广告布北端上部被卷起，把正站在广告架顶端施工的冯基成等2人卷入布中，冯基成未及时抓牢，坠落至楼顶平台受伤，另一人及时抓住了广告架，得以脱险。
事故发生后，冯基成的在场施工同伴立即拨打了“120”救援电话，“120”急救车赶到现场后将其送至市立医院，因抢救无效，于12时许死亡。救援同时，工人将发生事故情况报给了崔清营和喷绘公司负责人代庆余等，并通知了死者家属来青处理善后事宜，但并未向政府任何部门报告事故发生事宜，直到当日下午5时许，死者家属才报了警，然后公安部门通知了区安监局等部门。
（二）事故处置情况
接到事故报告后，区委、区政府领导和有关部门高度重视，区安监局、中山路派出所等有关部门人员立即赶赴现场调度指挥救援处置、调查取证工作，并控制了涉嫌事故发生的主要负责人崔清营。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故造成民工冯基成1人死亡，直接经济损失52万余元。当事方于3月8日达成了赔偿协议，尸体已经火化，善后工作基本结束。
四、事故原因和事故性质
（一）事故直接原因
崔清营违章指挥，冯基成等人进行高处作业时未采取任何安全防护措施，不具有高处作业资质，无证进行高处作业，又由于突然刮大风、把他们卷入广告布，并致坠落平台，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1. 喷绘公司无高处作业人员等，不具有高处作业条件，同时其管理人员未依法审查承包单位的安全生产条件和相应资质，就将户外广告的安装项目长期转包给了不具备安全生产条件和资质的自然人崔清营；双方虽然签订了《施工安全合同书》，但未约定各自的安全生产管理职责；在广告安装过程中，喷绘公司没有人员进行现场安全管理或者协调安排其他有关人员进行现场安全管理，没有督促对安装人员进行必要的岗前安全教育培训，没有督促安装人员采取有效的安全防护措施，对承包人的安全生产统一协调、管理工作不到位，对事故的发生负有重要责任。
2. 广告公司无持有高处作业资质证书的从业人员，所持有的《青岛市户外广告设置发布许可证》过期，其管理人员未依法审查承包单位的安全生产条件和相应资质，就将户外广告外包业务的加工制作等事项转包给了安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等不健全且不具有高处作业资质人员的喷绘公司；双方虽然签订了《加工承揽安全责任书》，共6条，但只有1条提到上岗资质和安全培训问题，未约定现场安全管理事项等，各自的安全生产管理职责约定不明确、不具体；在广告安装过程中，广告公司没有人员进行现场安全管理或者协调安排其他有关人员进行现场安全管理，没有督促对安装人员进行必要的岗前安全教育培训，没有督促安装人员采取有效的安全防护措施，对承包单位的安全生产统一协调、管理工作不到位，对事故的发生负有责任。
3. 海润集团管理人员未依法审查承租单位的安全生产条件和相应资质，就将公司办公楼楼顶续租给了不具备安全生产条件的广告公司设置、发布广告牌事宜；双方虽然签订了租赁协议，但未约定现场安全管理事项等，各自的安全生产管理职责约定不明确、不具体；在广告安装过程中，海润集团只是笼统约定广告公司占地及广告期间承担且安全责任，没有具体约定各自的安全生产管理职责以及如何履行，施工期间没有督促对安装人员进行必要的岗前安全教育培训，没有督促安装人员采取有效的安全防护措施，安全生产工作统一协调、管理工作不到位，对事故的发生负有责任。
4. 承包人崔清营雇佣未取得高处作业的人员从事高处作业；在广告安装过程中，崔清营没有进行现场安全管理或者委托其他有关人员进行现场安全管理，没有对安装人员进行必要的安全教育培训和技术指导，没有督促安装人员采取有效的安全防护措施，安全生产管理检查工作不到位，对事故的发生负有重要责任。
（三）事故性质
经调查认定，该事故为一般生产安全责任事故。
五、事故迟报认定依据及责任划分
事故发生及人员死亡后，作为直接承包广告安装施工的崔清营、喷绘公司接到报告后均未上报政府相关部门，直到冯基成死亡近5个小时，政府相关部门才在死者家属报警后得知此事，按照公安接到报警即为上报算起，上报时间超过了1小时，以上报告行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第九条：事故发生后，单位负责人应于1小时内上报政府有关部门的规定，考虑到崔清营、代庆余均不在现场，现场干活工人迅速向代庆余、崔清营、广告公司、海润集团人员进行了报告，故崔清营、代庆余作为报告主体身在外地以为现场工人等单位已经上报有关部门，代庆余原为喷绘公司员工，负责喷绘制作，缺乏安全生产法律知识，后来公司原法人将该公司转让给了他，代庆余于2015年4月14日到工商部门进行了法人变更登记，成为公司现法人，缺乏安全生产法律知识，没有瞒报事故的故意，不能认定为故意瞒报。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局第13号令）第五条第（一）项的规定，认定该上报行为为迟报，该迟报行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款的有关规定，代庆余、崔清营均应对事故迟报负有责任。
六、对事故责任单位及责任人的处理建议
（一）免于追究责任人员
冯基成，广告安装人员。作为长期从事高处作业的从业人员，未接受过专门的高处作业教育培训，未取得高处作业资质，安全意识淡薄，从事高处作业时也不采取有效的安全防护措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》、《山东省安全生产条例》等法律法规。冯基成虽然无证从事高处作业，但这一过程中，雇佣者和施工组织者起到了决定性、关键性作用，因此冯基成对事故的发生只应负有直接责任，因其已在坠落后死亡，建议不再追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的单位及人员
1. 青岛写真喷绘有限公司。建议青岛市市南区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条等相关规定，对其处以罚款人民币叁拾万元整(300,000元)的行政处罚。
2. 青岛广告公司。建议青岛市市南区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条等相关规定，对其处以罚款人民币贰拾伍万元整(250,000元)的行政处罚。
3. 青岛市海润自来水集团有限公司。建议青岛市市南区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百条、第一百零九条等相关规定，对其处以罚款人民币贰拾万元整(200,000元)的行政处罚。
4.崔清营。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》（国家安监总局第15号令）第六十八条规定，可以把生产经营主体自然人崔清营作为生产经营单位给予行政处罚。
（1）建议青岛市市南区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条等相关规定，因其对事故发生负有重要责任，对其处以罚款人民币贰拾万元整（200,000元）的行政处罚。
（2）根据崔清营自己提供证明其2015年年收入为柒仟壹佰元整，显著过低，按照国家安全生产监督总局第13号令第四条之规定按照山东省上一年度2014年（2015年未颁布）职工平均工资为51,825元。建议青岛市市南区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条等相关规定，因其对迟报事故负有责任，对其处以罚款人民币叁万壹仟零玖拾伍元整（31,095元）的行政处罚。
5.代庆余。喷绘公司出具的证明显示：其法人代庆余2015年年收入为24,000元，显著过低，按照国家安全生产监督总局第13号令第四条之规定按照山东省上一年度2014年（2015年未颁布）职工平均工资为51,825元。建议青岛市市南区安全生产监督管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条等相关规定，因其对迟报事故负有责任，对其处以罚款人民币肆万壹仟肆佰陆拾元整（41,460元）的行政处罚。
七、整改措施及建议
（一）开展户外广告安装安全专项整治工作。针对此次事故暴露出的问题，建议市户外广告审批部门青岛市城市管理局广告与亮化管理办公室及监管部门青岛市城市管理行政执法支队牵头，进一步加强工作力度，定期研究解决户外广告设置领域存在的问题，并开展联合执法检查。对全市户外广告发布资质、安装条件、场所租赁、转租转包等各个环节不间断的开展执法检查。
（二）严格对户外广告市场的监管。行业行政主管部门要加强对户外广告发布企业、安装企业、中间承租承包企业的管理，采取有效措施监督企业严格落实户外广告设置、发布、安装等方面的法律法规及规定并加大执法力度，坚决开展打非治违工作，抓紧处理历史遗留问题。
（三）要切实落实企业主体责任。广告安装往往场地较高，风险较大，企业要严格遵守国家、省、市关于广告安装安全的法律法规及标准规范，加强对广告安装从业人员的教育培训。除做好岗前必须的安全培训和教育、使之从思想意识上重视安全外，还要按要求采取安全防护措施，并派人检查督导，严格按操作规程施工，从安全条件和技术上做好安全保障。要建立健全安全管理制度，加强对操作维护人员户外广告安装安全知识和操作技能的培训，要规范户外广告设施的设置，规范广告场地的出租、安装项目的承租、承包手续，使用有相关资质的单位提供服务，加强广告安装日常检查。广告设置、发布单位要获得许可资质。
（四）加大户外广告安装安全科普宣传力度。建议市户外广告审批、行业主管、执法监督等部门，充分利用网络、电视、广播及报刊杂志等媒体途径，利用户外广告经营企业平台，向户外广告设置、发布、安装生产经营单位及广大人民群众宣传安全安装和应急处置救援知识，提高全民安全意识，减少事故。