长春市国繁装饰有限公司“7.18”高处坠落事故调查报告
2015年7月18日8时45分，长春市国繁装饰有限公司在法雷奥汽车空调有限公司长春分公司装配车间物流区安装标牌过程中，脚手架坍塌，一名工人坠落地面受伤，经一汽总医院抢救无效死亡。
事故发生后，省安监局领导高度重视，曹宇光局长作出提级调查处理、省局督办的重要批示。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，经市政府批准同意，2015年8月11日，成立了由长春市安监局、长春市监察局、长春市公安局、长春市总工会、汽车经济技术开发区、宽城区政府等部门相关人员组成的长春市国繁装饰有限公司“7.18”高处坠落事故调查组，并邀请长春市检察院派员参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家认定和综合分析，查明了事故经过、事故原因、应急处置以及人员伤亡、直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理建议以及事故防范和整改措施。
一、事故发生单位概况
（一）项目单位
法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分公司成立于二〇一四年十一月十一日。营业场所：长春汽车经济技术开发区腾飞南路1188号（长春市铭泰机械制造有限公司院内）；企业负责人：高奇；公司类型：外商投资企业分公司；经营范围：生产、销售车用空调器及零配件；营业期限：二〇一四年十一月十一日至二〇四四年七月十一日；注册号：220113500000220。
（二）施工单位
长春市国繁装饰有限公司，成立于二〇一二年三月五日。注册地址：宽城区天光路906号君子兰花园10栋502号；法定代表人：孟凡生；公司类型：有限责任公司（私企）；现有员工5人；经营范围：室内外装饰装璜工程、建造建筑工程施工（凭资质证经营）；牌匾设计、安装；智能制动化系统工程维护；彩钢板房销售及安装；营业期限：二〇一二年三月五日至二〇二二年三月四日；注册220103000036447。
因该企业注册地址与实际经营场所不符，注册地址实际为居民房，无厂名无挂匾，无经营场地。群英街道及社区网格员按工商注册的联系方式未能找到该户企业，因此没有将该企业纳入安全生产网格化监管，故该企业属地监管部门未对该企业进行监督管理。
该企业行业管理部门应为宽城区住建局，因该企业没有建筑资质，既没在宽城区住建局备案，也没有固定经营场所，故该企业没有纳入行业监管范围。
二、事故发生经过和应急处置情况
2015年7月18日6时许，长春市国繁装饰有限公司工人孟繁利、刘国军、于海军、管伟先4人进入法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分公司厂区，按甲方要求在物流车间各工位悬挂标识牌，悬挂点位于大约9.5米高厂房棚顶的横梁上，工人使用移动门式脚手架进行作业施工，现场负责人孟繁利带领工人搭建完脚手架后因私事离开作业场所。大约在8时45分，工人管伟先在高度为7.4米脚手架顶端作业平台上固定悬挂标识牌用的油丝绳，因脚手架失稳突然倾斜倒塌，管伟先随倒塌的脚手架坠落地面。事故发生10分钟后，现场负责人孟繁利立即赶到现场，及时拨打了120急救电话，因距事发地最近的救护车在人民广场附近，无法及时到达。为节省抢救时间，孟繁利和于海军、高俊民（甲方保安）用自己的车将管伟先直接送往一汽总医院抢救，大约在事发当天11时许，管伟先经抢救无效死亡。同时，法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分公司负责人高奇向省安监局拨打了事故报告电话。
三、事故伤亡情况和直接经济损失
（一）死者情况
管伟先，男，长春市国繁装饰有限公司工人。1989年10月10日出生，已婚；家庭住址：吉林省农安县新农乡黄花岗村祝家屯4组。
（二）直接经济损失
事故直接经济损失：约145万元人民币。
四、事故发生原因和事故性质
事故调查组对长春市国繁装饰有限公司“7.18”高处坠落事故进行了全面调查，通过查阅资料、调查取证、现场勘查、综合分析，认定该事故发生的原因是：
（一）直接原因
长春市国繁装饰有限公司悬挂标牌作业所搭设使用的脚手架存在缺陷：缺少竖向斜支撑；各部件端头连接间隙过大，无法锁紧；横向无扫地杆加固；滑轮锁紧装置失灵。导致在作业过程中门式脚手架发生重心偏移，失稳倾倒，致架子顶端作业人员坠落死亡。
（二）间接原因
1.死者管伟先，安全意识淡薄，在悬挂标牌的高处作业中，未按操作规程佩戴安全帽、安全绳等防护工具，防护措施不到位，在未确认脚手架是否稳固达到安全条件的情况下，从事高处作业，导致坠落死亡。
2.长春市国繁装饰有限公司对作业中使用的移动门式脚手架日常检查维修不到位，致使设备存在缺陷；安装脚手架工人无特种作业架子工资格证，使用前没有严格按照《门式钢管脚手架安全技术规范》的检验标准及组装要求进行检查，脚手架稳固程度不够。
3.长春国繁装饰有限公司安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行规范有效的安全生产教育和培训，致使工人对有关的安全生产规章制度和安全操作规程不熟悉，安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的漏洞没有及时发现并整改。
4.法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分公司与长春国繁装饰有限公司在项目招标合同中未约定各自安全生产管理职责，也未签订专门的安全生产管理协议；对承包单位安全生产工作统一协调、管理不到位，现场没有监管人员，对施工单位特种作业人员（架子工）不具备资格问题没有及时发现并督促整改。
经调查组认定，此事故性质为生产安全责任事故，事故类别为高处坠落，事故等级为一般事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）对责任人员的处理建议
1.管伟先，长春市国繁装饰有限公司工人。在从事高处作业过程中，未按规定佩戴安全帽、安全绳等防护工具，在未确认脚手架是否稳固和安全防护措施是否到位的情况下，违章作业导致坠落死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于事故中已死亡，免于责任追究。
2.孟凡生，长春市国繁装饰有限公司法人。未有效组织实施本单位安全生产教育和培训，未制定教育和培训计划；督促、检查本单位安全生产工作不到位，对本单位设备检查维修不及时、特种作业人员不具备资格等问题未及时发现并整改，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）、（五）项之规定，对事故发生负主要领导责任。建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
（二）对责任单位的处理建议
1.长春市国繁装饰有限公司安全生产主体责任落实不到位，规章制度不健全；未对工人进行有效的安全生产教育和培训，致使职工安全意识淡薄；未有效开展隐患排查治理工作，对本公司安全管理存在的隐患问题没有及时发现并整改，对此次事故发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条和第四十一条之规定，建议由长春市安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，给予罚款的行政处罚。
2.法雷奥汽车空调湖北有限公司长春分司未与承包单位长春市国繁装饰有限公司签订专门的安全生产管理协议，也没有在承包合同中明确各自的安全管理职责；对承包单位的安全生产统一协调、管理不到位，现场没有人员到场进行监督管理，对承包单位的安全问题未及时发现并督促整改，对此次事故发生负有管理责任。建议由法雷奥汽车空调湖北有限公司按内部管理规定对相关责任人员进行处理。
六、事故防范和整改措施
（一）长春市国繁装饰有限公司要深刻吸取事故教训，全面深入开展隐患排查治理工作；健全安全管理机构，明确安全管理人员；完善各项规章制度和操作规程，并确保落实到位；按要求定期对职工进行安全教育和培训，如实告知作业场所危险有害因素；主动申报“4.11安全管理社会公示制度”，接受行业和属地部门的监督管理，保证生产安全。
（二）法雷奥汽车空调有限公司长春分公司要严格遵守和执行《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规，进一步规范安全生产管理工作，完善对外承包施工项目安全生产的合同管理，强化对承包单位安全生产的统一协调和管理，对生产经营活动中安全问题及时发现并督促整改。
（三）企业所在地工商行政管理部门要进一步加强对住所（经营场所）登记注册工作的检查指导，督促涉及住所（经营场所）变更的企业及时进行变更登记，发现通过登记的住所或经营场所与实际情况不符或擅自变更住所（经营场所）的，要采取行之有效的措施加强督促检查。
（四）企业属地政府要进一步健全完善本级政府安全生产监督管理职责暂行规定；认真落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，辖区内生产经营单位要按要求“分干划净”；督促属地、行业等有关监管部门认真落实“411”安全生产网格化监管，履行好各自的监管职责，确保制度、责任落实到位。