炼钢厂2009.2.10厂房塌落工亡事故

3.1、事故经过
2009 年2 月10 日，炼钢厂圆坯因无生产计划，机长刘某安排员工清理二冷室冷钢和AB 跨至BC 跨104 柱至105 柱之间的地面积冰，同时机长刘某强调工作时注意安全，要戴好安全帽，注意头顶上的冰柱及作业人员之间不要误伤。20：00在班长王某带领并确认安全情况开始清理积冰。22：00 分在清冰工人斜上方106 柱边上的厂房盖在没有任何征兆的情况下突然崩塌（面积约6000×8000mm），掉落的一条钢梁正击中未及时撤离的工人孙某安全帽上，将其砸倒。同事发现后立即把孙某救出并安排人员轮流做人工呼吸，同时打120 急救电话。22：15 分120 救护车到达现场，22：27 分到达医院抢救，22 点40 分经医院抢救无效孙某死亡。
3.2、事故原因分析
直接原因
（1）、蒸汽排放管道设计上存在缺陷。原蒸汽排放管道设计没有考虑东北冬季的特征，生产产生蒸汽经由管道通往房顶，蒸汽遇冷空气后凝结成水，导致屋面大面积结冰，结冰遇热融化后流至女儿墙下天沟，致使天沟结冰，部分积水从天沟外溢出渗进厂房内。
（2）、工序组织不合理，积冰处理后存放方式不正确。
AB 跨至BC 跨104 柱至105 柱之间屋面结冰，积冰遇热融化后由彩钢板缝隙渗进厂房，致使天车滑线结冰挂及地面结冰。炼钢厂组织清理结冰，
清理后的结冰没有及时运到厂房下面，而是由BC跨扔到AB 跨屋面上，已待融化后自然流到地面，从而造成在AB 跨至BC 跨104 柱至105 柱之间厂房屋面局部集中堆放，致使屋面超过承载能力，造成AB 跨至BC 跨104 柱至105 柱之间厂房屋面坍塌。
间接原因：
（1）、炼钢厂管理人员对现场检查不利，没有发现屋面钢结构变形塌陷的重大安全隐患。
3.3、预防事故重复发生的措施
（1）、在全公司利用班前、班后会进行事故传达。
（2）、对蒸汽排放管道进行改造，在1#连铸9 米平台西侧安装1.8 米管道28 米（原1.2 米2条管道合并为一条1.8 米管道），由3#门外直接垂直上房顶，由厂房南侧排气，彻 底解决屋面结冰问题。
（3）、严格执行检修和危险作业安全生产确认签字单
（4）、在全公司范围内检查厂房钢结构、彩钢屋面。