东莞市“3·3”燃气爆炸较大生产安全事故调查报告

2014年3月3日，东莞市莞城街道旗峰路162号中侨大厦B座M层中国石油化工股份有限公司广东东莞石油分公司（以下简称中石化东莞分公司）内部员工饭堂因煤气泄漏引起爆炸，截至4月3日13时，已造成5人死亡（1人为院前死亡，4人经抢救无效死亡），28人受伤。
事故发生后，东莞市委、市政府高度重视。市委书记、市人大常委会主任徐建华批示：请姚康同志即率有关部门赶赴现场做好事故原因分析和善后工作，看望伤员并指导全力救助。适逢两会期间，全市各地各部门都要认真落实综治维稳责任，做好消防、食品药品安全、信访维稳各项工作，全力营造平稳、安定的大环境。市委副书记、市长袁宝成批示：请莞城街道会有关部门全力救治伤员，积极做好善后，请市公安消防局、安监局认真查明事故原因，加强群众用气安全宣传教育，举一反三，排查各类安全隐患，防止再次发生安全事故，确保“两会”期间稳定。市安全生产分管领导指示全力抢救伤员，迅速查明事故原因，防止类似事故再次发生。事故发生后，市委副书记姚康、副市长杨江华、市政府副秘书长黄天云、市公安局、市公安消防局、市安监局、莞城街道等单位主要领导赶赴现场指挥救援及指导善后工作。
根据国家和省有关法律法规规定，市政府迅速成立了以市政府副秘书长卢汉彪为组长，市监察局、市公安局、市城市综合管理局、市安全生产监督管理局、市总工会、市质量技术监督局、市公安消防局以及莞城街道有关人员参加的东莞市莞城街道中侨大厦“3·3”事故调查小组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查，并邀请市人民检察院派人参加。
事故调查组通过现场勘查、调查取证、聘请有关专家及鉴定机构进行现场技术分析，基本查清了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质、相关单位、人员责任，并提出了对相关单位、责任人员的处理建议和防范措施，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故有关单位基本概况
中石化东莞分公司，位于东莞市莞城旗峰路162号中侨大厦B座19－21层，负责人是钱志明，成立日期是2002年3月13日，注册号是441900000236606。中石化东莞分公司内部员工饭堂位于中侨大厦B座M层，于2006年1月17日启用，不对外开放。由该公司自行聘请四名专职工作人员负责日常运作，分别是两名厨师和两名厨工，每天提供早餐、午餐和晚餐，午餐时间从12：00至12：45，每天午餐就餐人数在60~70人之间。
东莞市东城兴华燃气有限公司，住所位于东莞市东城区东城路283号世博广场J区16楼1603号，法定代表人是陈创高，公司类型是有限责任公司，经营范围是零售液化石油气、钢瓶、人力搬运服务、呼叫中心业务和燃气燃烧器具的安装、维修，成立日期是2000年4月18日，注册号是441900000448676。
东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站是东城兴华燃气有限公司下属的一级供应站，位于莞城博厦工农街垃圾中转站旁，储气规模是10M3，许可证有效期至2017年3月29日。城区供应站从2013年8月开始为中石化东莞分公司员工饭堂提供燃气。
（二）事故伤亡及经济损失情况
东莞市莞城街道中侨大厦“3·3”燃气爆炸较大事故截至4月3日已造成5人死亡，28人受伤，其中2人重伤。据统计，该起爆炸事故直接经济损失约715万元。
二、事故发生经过和扑救情况
（一）事故发生经过
2014年3月3日11时28分左右，中石化东莞分公司液化石油气供应商东莞市东城兴华燃气有限公司员工郑某军、梁某卫（送气工）及郑某发（司机）将2个50公斤钢瓶送达该公司员工饭堂杂物房内东南角的气瓶间。在饭堂沈某（小厨）确认后，由郑某军将右侧钢瓶换下。郑某军自述：“这个厨师（沈某）说完后，我就把要换的煤气瓶上的输气管（管道）中一个开关阀门关了（钢瓶通过调压器、软管连接输气管道的球阀），接着，我就把煤气房（即气瓶间）内要更换的煤气瓶上的减压阀（即调压器）拆下来，放在另一个在用的煤气瓶（1号钢瓶，由事故调查组对事故现场的煤气瓶进行编号，具体详见附件1：饭堂平面布置及钢瓶摆放示意图，以下煤气瓶编号同理）上。然后，我把已经搬进来的一瓶气（2号钢瓶）接上了那个拆下来的减压阀。接上后，我打开煤气瓶开关，用鼻子闻了一下，没闻到漏气，我又把煤气瓶开关关上。”同在现场的梁某卫亦称：“当我把新的煤气瓶（4号钢瓶）搬到杂物房，我看见郑某军已经把煤气瓶换好（装的过程没看见）。我看见郑某军打开煤气瓶阀门（角阀）用鼻子闻有没有煤气泄漏。然后，我和郑某军就离开了厨房”。并按沈某的要求将另1个备用钢瓶（4号钢瓶）放置在气瓶间外后离开。
此后，饭堂厨工黄某芳进入杂物房拿纸巾，没有闻到燃气味道。
在11时40分左右，该公司饭堂凌某兵（大厨）炒完主菜后，让沈某继续在大炒炉炒菜，自己打开小炒炉给领导炒菜，发现炉火比平时大很多，大炒炉的火焰也是很大，经调小火焰后继续炒菜。
12时饭堂开饭，员工进入饭堂用餐，沈某去大厅维持秩序，凌某兵一人留在厨房。
凌某兵炒完菜，看了一下墙上的挂钟是12时5分左右。然后，像平常一样关闭鼓风机和炉头阀门，打开杂物房的门准备去关闭燃气阀门，闻到有燃气味。他立即用双手关闭了1、2号钢瓶的角阀，随即用左手关闭管道总阀，并用右手关3号钢瓶角阀，刚拧了1圈，爆炸就发生了。
此时约12时10分，一声巨响，凌某兵受伤从厨房跑了出来，在小餐厅看见公司吴某燃书记，就告诉他发生燃气爆炸，赶快报警，并告知还有一个钢瓶（3号钢瓶）阀门未关好。
（二）事故扑救经过
3月3日12时10分，莞城消防大队接报后，迅速派出四辆消防车，25名消防官兵于12时15分抵达事发地进行处理。同时，东莞市委副书记姚康、副市长杨江华及莞城街道主要领导、分管消防领导，以及公安、安监、城管、公用、社区等部门负责人迅速抵达现场进行事故扑救及处理。
随后，莞城街道迅速成立由中石化总公司、省公司、市公司负责人和莞城街道党委书记刘林宏等组成的事故处理指挥部，统筹调度，周密安排，并成立了现场救治组织、后勤保障、医院保障等6个应急工作小组。各小组均安排1名莞城街道领导班子成员协调跟进，动员一切力量、不惜一切代价开展伤员救治工作，33名伤员在第一时间被分送到东莞市人民医院、中医院等7家医院得到及时救治。同时，协调中石化东莞分公司组织各级人员100多人，分组有序落实伤员24小时跟踪陪护、家属安置、专家联系等各项工作，先后组织6批次共10名省、市医疗专家，采用一切有效医疗手段对伤员进行诊断救治。
三、事故原因及性质
为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对爆炸现场进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料,查清了事故原因和性质。
（一）事故原因分析
根据事故现场勘查、事故现场测试和国家燃气用具产品质量监督检验中心（佛山）对送检设备的检验报告及技术分析，事故调查组认定：该起事故是由于中石化东莞分公司职工饭堂杂物房内的一个钢瓶（编号为2号，详见附件1：饭堂平面布置及钢瓶摆放示意图）调压器老化失效，致使液化石油气短时间大量泄漏。泄漏的液化石油气扩散到空间相对狭小、密闭、且无通风和无泄漏报警设施的杂物房内，较快地达到了爆炸极限范围（体积比为1.5%～9.5%），遇杂物房内的冰柜压缩机启动或停止产生电火花发生爆炸（技术分析详见附件2）。爆炸的威力将隔墙震飞，撞击至人不同部位引至伤亡。
（二）相关责任单位、人员履行职责情况
1.中石化东莞分公司燃气使用安全管理不到位，没有严格按照规定使用燃气。中石化东莞分公司对办公楼的燃气安全管理不到位，没有制定厨具设备检查保养方面的管理制度，没有组织编写、建档、培训、演练公司本部及其内部员工饭堂的应急救援预案，没有对饭堂工作人员进行安全教育和考核，没有按照建筑工程消防设计审核意见书的要求，餐厅内的厨房使用可燃气体为燃料时应采用管道供气。对调压器等燃气设备维护保养不到位，调压器自2006年使用至今没有检查更换，超出规定使用年限，同时在不具备安全条件的场所使用、储存瓶装燃气，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第二十八条等有关规定。中石化东莞分公司对事故的发生负有责任。