大岭山“12.22”一般其他爆炸事故调查报告

2016年12月22日9时30分许，位于大岭山镇水朗村的东莞宏盛工艺制品有限公司厂区内发生一起事故，事故造成4人受伤，其中1人因伤过重于23日下午14时许抢救无效死亡。2016年12月23日，东莞市人民政府成立了由大岭山安监分局、大岭山镇监察室、大岭山消防大队、大岭山公安分局、大岭山镇总工会、水朗村党工委等有关单位负责同志参加的大岭山“12.22”一般其他爆炸事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、 基本情况
（一）事故发生单位概况
李博，男，汉族，1989年12月21日生，户籍:江西省 ，身份证号码： ，该工程施工队负责人(无营业执照)，待拆除的螺旋式吸尘设备拆除工程作业人员，是本次拆除工程施工队的组织人之一。
（二）相关人员及单位基本情况
孙维兵，男，汉族，52岁，身份证号码： ，户籍：四川省 ，现居住地址： 。待拆除的螺旋式吸尘设备买方；由孙维兵将吸尘设备拆除作业有偿移交给李博等人，双方未签署书面协议，但达到口头协议。李博等人携带工具、组织施工人员进行实际施工。
东莞市宏盛工艺制品有限公司，类型：有限责任公司（外国法人独资），法定代表人：沈铭辉，成立于2000年11月01日，注册号： ，住所：东莞市大岭山镇水朗村，经营范围：生产和销售铁管家具、木器工艺品、陶瓷工艺品、灯饰、PU发泡产品、石英钟、木制家具设立研发机构，研究和开发家具及其限涉证及涉国家宏观调控行业除外，涉及国家专项规定的按有关规定办理。待拆除的螺旋式吸尘设备卖方。未签订书面的买卖合同。

（三）涉事设备基本情况
事故设备是一台螺旋式吸尘设备，结构是上方是4个漏斗型的圆筒，下方是一个多方型的灰尘暂存区，每个漏斗型的圆筒都有一条吸尘管，每条吸尘管一头连接圆筒，另外一头连接吸尘的收集器，各部件之间使用金属卷板使用法兰连接。该设备于2001年以来一直在使用， 2015年年中停止使用。
二、事故发生经过和救援
（一）事故发生经过
2016年12月22日早上8时左右李博等人开始拆除作业，李博和李垂胜在除尘器上方将管道螺丝拆除（李垂胜在漏斗型圆筒最上方，李博站在吸尘设备的平台上），何训东、谭基生负责拆除集尘器管道底端螺丝，高鸿林、覃祚义、王洪立等三人负责将拆除到地面的管道拖走，另有吊车司机同行三人负责将拆除的管道吊运到地面。
拆除流程：吊车利用吊带将集尘管固定→由工人拆除管道法兰衔接处的螺丝→再将集尘管吊至地下→工人将集尘管分割→最后将分割后的集尘管拖走。整个施工过程在拆除管道时遇到生锈腐蚀的螺丝时使用手持电动切割机将螺丝切断，再使用吊车进行粉尘收集管道吊装拆除，上午9：30左右，在拆除到第3根管道时，吊车刚将管道吊起时很多燃烧后的木屑掉落下来，随后发生起火、爆炸并伴随着爆炸声响。现场冲击波造成4名施工人员受伤。
（二）应急救援情况
事故发生后现场员工立即展开救援，并打120报警抢救伤员，四名伤员先后送到大岭山医院，大岭山医院再将李博、谭基生、何训东三人转院到东莞人民医院进行治疗。2016年12月23日李博因特重度烧伤经医院抢救无效死亡。谭基生、何训东、李垂胜不同程度的烧伤。接到事故报告后，大岭山安全监管分局、大岭山消防队、大水朗村安全办等相关部门迅速赶赴现场处置，检查事故现场安全状况，防范发生次生事故。并经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，孙维兵的代表方与李博、谭基生、何训东、李垂胜等四人的家属联系沟通，积极做好相关善后处理工作，并做好与家属的赔偿协商，及时支付了赔偿金，事故善后工作得到了妥善处理。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
（一）人员伤亡情况
大岭山“12.22”一般其他爆炸事故造成1人死亡，3人受伤，死者：李博，男，汉族，1989年12月21日生，户籍:江西省 ，身份证号码： ；伤者谭基生，男，身份证号码： ,53岁，湖南人，事故中造成身体局部被灼伤；伤者何训东，男，身份证号码: ,16岁，湖南人，事故中造成身体局部被灼伤；伤者李垂胜，男，身份证号码： ，28岁，河南人，事故中造成腿部骨折。
（二）直接经济损失
据初步估算，直接经济损失约人民币127.6万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
管道内残留着可燃易爆的木质粉尘，拆除工程的施工人员在作业前没有清理干净后开始进行切割拆除作业，使用可产生高温及火花的电动切割工具进行动火作业造成管道内粉尘产生阴燃。在吊车起吊过程中，管道内残留的粉尘扩散形成粉尘云，发生粉尘爆炸。
（二）间接原因
1.拆除工程作业方对于存在较大燃烧爆炸隐患的拆除作业认识不足，事前未编制施工方案，仅凭经验工作，未充分认识到燃爆事故的可能。
2.拆除作业的人员未经相关安全技术知识培训，不具备进行燃爆条件下拆除和高处作业的能力。
3.拆除作业工程组织人、现场作业人员在施工前对现场作业环境及作业对象风险分析不足，现场的可燃易爆粉尘没有清理或进行相关处理。
（三）事故性质
经调查组调查认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
（一）责任认定
李博，作为本次拆除工程的作业人、组织者之一，对于存在较大燃烧爆炸隐患的拆除作业认识不足，安全生产意识薄弱，对现场作业环境及作业对象风险分析不足，造成现场的可燃易爆粉尘没有及时清理，对本次事故负有责任。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：
李博鉴于其已经死亡，建议不再追究其责任。
事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
六、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议拆除工程施工单位落实如下整改措施：
1、拆除工程施工单位进行此类施工作业需要预先进行风险评估，施工单位应该编制安全施工方案和适应施工特点的具体安全技术措施；
2、施工作业前必须对相关作业人员进行安全教育培训；
3、对此类设备进行动火作业时，必须做好相应安全措施，可对粉尘提前进行清理或进行相关处理。
4、现场应配备好相关的灭火设备设施，相关作业人员要求做好个人防护，配备穿戴好个人防护用品。