浏阳市荷花出口烟花厂“5·17”较大火药爆炸事故调查报告

2016年5月17日19时32分左右，位于浏阳市荷花街道嗣同村的浏阳市荷花出口烟花厂生活办公区发生一起较大火药爆炸事故，造成5人死亡、1人受伤，直接经济损失480万元。

根据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省、市政府有关规定，长沙市人民政府于2016年6月3日成立了由市安全监管局副局长谭应球任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、浏阳市人民政府为成员单位的事故调查组依法进行调查；同时邀请了市检察院参与事故调查工作。

调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘查、调查取证、技术分析，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

1、企业概况。浏阳市荷花出口烟花厂（以下简称荷花烟花厂），成立于1999年3月5日，在浏阳市工商行政管理局登记注册，注册号为430181000027563，经济类型为个人投资企业，投资人为刘秋虎；《安全生产许可证》编号为（湘）YH安许证字[2014]010402，许可生产范围为组合烟花类（C）级、喷花类（B、C、D）级、升空类（C）级，有效期自2014年12月16日至2017年12月15日。厂址位于浏阳市荷花街道嗣同村319国道1083㎞+100m东侧，现有厂房136栋，事故后经浏阳市公安局排查，该厂事故发生前有48名职工在厂工作。

该厂成立了安全生产管理机构，组长为刘秋虎。配备了2名专职安全管理人员和4名兼职安全管理人员，专职安全管理人员分别为刘亮和刘素娥（刘亮为该厂安全管理机构的副组长）；4名兼职安全管理人员分别为刘友生、杨冬珍、熊宇、李毛见（肇事者，刘秋虎妹夫）。其中李毛见还兼任负责生产的副厂长、技术员、药物库保管员、药物配送员。该厂的安全管理人员中有3人为刘秋虎的亲属，有的还身兼多职，虽然目前的法律法规和规章无明文禁止这种管理模式，但这种模式不利于企业内部的监督管理。工厂与各生产车间签定了《安全生产目标责任书》，制定了《安全管理制度》和《岗位操作规程》。

（1）刘秋虎持有主要负责人资格证，有效期至2017年10月29日。

（2）2名专职安全员和四名兼职安全员中，刘亮、刘素娥和李毛见持有安全管理人员资格证，均在有效期内。但刘友生、熊宇、杨冬珍未取得安全管理人员资格证（经查，3人均在2016年3月进入该厂工作）。

（3）该厂持有特种作业资格证的人员有14人，但李毛见未取得特种作业资格证（烟花爆竹储存作业）。

3、“鸟巢”产品研制情况。该厂正在研制的“鸟巢”产品为一种异形组合类烟花，每个产品由138个单筒烟花组合而成，燃放时，其效果件成60°角向上发射，达到一定高度后效果件引爆展示燃放效果。此样品燃放时有一定的危险性，必须由专业燃放人员在特定的室外空旷地点燃放。

4、黑火药保管配送情况。该厂的71号库房为黑火药库（该黑火药为生产烟花爆竹的原辅材料），面积为21㎡，限定药量为1000KG。该厂的药物保管和药物配送均由李毛见负责。调查组工作人员查阅该厂的《黑火药入库、出库登记台账》，发现李毛见一般每天只领取一次药物，台账只登记了出、入库的日期，看不出领取、配送的具体时段。

为了加强烟花爆竹燃放的管理，浏阳市政府于2011年11月6日制定颁发了《浏阳市人民政府关于规范烟花爆竹燃放的通告》。其中第6条规定：对违规燃放烟花爆竹的单位和个人，由公安机关依据《中华人民共和国烟花爆竹安全管理条例》、《中华人民共和国治安处罚法》，给予罚款或行政拘留；情节严重构成犯罪的，依法追究其刑事责任；第7条规定：各乡镇街道和安监、城管、工商、环保等相关职能部门应在各自职责范围内加强烟花爆竹燃放管理。烟花爆竹生产企业进行产品试放的时间段不同，浏阳市政府对夜间产品试放的安全监管缺乏有效的措施和手段。

浏阳市政府对烟花爆竹行业实行市公安局危险爆炸物品管理大队和市烟花爆竹安全监察大队“合署办公”的安全监管运行模式，两队下设七个联片监察组（以下简称联监组），负责对联片乡镇（街道）安监站的烟花爆竹安全监管业务工作进行指导和督查，组织、指导和协助安监站对烟花爆竹企业安全隐患治理情况进行监督检查，依法查处烟花爆竹企业违法违规等生产行为。其中，荷花街道辖区由第七联监组负责安全监管，组长为陈遐龄。由于荷花街道办事处已经将浏阳市荷花出口烟花厂纳入2016年年度计划执法对象，因此两队没有再将该厂列入到今年的年度执法检查工作计划之内。

今年来，荷花街道安监站对浏阳市荷花出口烟花厂开展了2次计划执法，时间分别是在2月26日和4月26日。街道安监站工作人员在这2次计划执法检查中，均按照26项计划执法内容进行了检查，其中第19项检查内容为生活区、办公区是否存放烟花爆竹产品、引火线、黑火药、烟火药、危险化学品等危险物品，检查记录显示，两次检查均未发现此类违规问题。

二、现场勘验情况

事故发生在荷花烟花厂的生活办公区。生活办公区南边为办公楼，该办公楼是一栋坐北朝南三层半的楼房，办公楼北边墙整体结构完好，4个窗户全部缺失；二楼东侧铝合金通窗呈内开门式凹进匐倒，窗台砖墙砌体向内匐倒；三楼东侧2木窗下半节缺失，上半节尚存，西侧1窗户缺失，中部窗户及部分墙体向内匐倒；四楼铁窗、墙面完好；顶部彩钢棚受损。办公楼未发现有明显炸坑。从该楼破坏情况，可以推断出爆炸源头位于办公楼的北侧方向。

经浏阳市公安局和专家技术组对爆炸现场进行勘查，事故爆炸中心在生活楼位置。该生活楼位于办公楼和北侧的水泥坪之间，是一栋坐北朝南二层框架结构的楼房，长14m，宽8m，距办公楼3m，二楼与水泥坪之间地面持平。

生活楼一楼为餐厅，二楼自东往西依次是一间空房；该房间西侧是一过道（李毛见临时存放军工硝地点，长8米，宽3.5米），过道上方采用彩钢棚封盖，该过道可直接通往办公楼；过道西侧是一间职工宿舍；卧室西侧靠国道边是一排南北向三间房屋，自北向南依次是一间空房、浴室和卫生间；生活楼北侧是为一个三角形状的水泥坪，二楼北侧靠水泥坪边的屋檐有1.2m的延伸。

事故发生后，生活楼一楼墙体门窗受损，一楼餐厅地面废墟可见大量爆炸后坍塌的红砖、水泥预制板、金属屋盖、木料等物，未见炸坑；二楼房屋屋顶和大部分墙体炸毁；水泥坪北侧有一辆单排座微型货车，车头朝东北侧，驾驶室受损，车箱抛落在车身南侧,车厢后门抛落在西侧水泥坪地面，车箱底板完好；水泥坪面上没有炸坑。经专家分析认定，事故爆炸中心应在生活楼二楼位置，爆炸当量约40kgTNT，引爆的军工硝应在100公斤左右。

三、事故发生经过、救援及企业谎报事故情况

2016年5月17日15时30分左右，李毛见在36号组装装药工房将3件组合烟花样品(“鸟巢”样品1件、1.2寸组合烟花2件)搬上了厂内运输药物的微型运输车，准备在晚上进行试放。17时左右，荷花烟花厂装药车间主任杨冬珍打电话给李毛见，说车间的军工硝不够了，让李毛见赶紧送军工硝到车间来。18时左右李毛见回厂，驾驶微型运输车（平时一般停在办公楼的前坪）进入药物总库将4件（25㎏/件）军工硝装上车，因杨冬珍已经下班，于是李毛见将黑火药留在车上准备次日配送。18时40分左右，李毛见因邻居陈定荣买了新车，受其邀请，李毛见驾驶摩托车到陈定荣家吃晚饭（据同桌人反映，李毛见喝了3-4两白酒）。19时20分左右，李毛见吃过晚饭回厂，将微型运输车开到生活楼北侧的水泥坪试放样品，李毛见将车上的4件军工硝搬到了生活楼的通道内。19时32分左右，在李毛见试放样品近十分钟后，由于试放的“鸟巢”样品烟花效果件在上升过程中遇到屋檐和墙体等障碍而改变运行轨迹，折射到军工硝箱体上，效果件开爆，引爆黑火药导致事故发生。

事故发生后，正在办公楼宿舍看电视的刘秋虎匆忙赶到现场，发现厂内职工李毛见、王清凡、李小红、蔡培湖均躺在水泥坪里，蔡培湖、王清凡、李小红3人已经死亡，李毛见仰面朝天正在痛苦地声吟。正在该厂旁边走亲戚的刘秋虎的舅子易休仑和易休文两兄弟听到爆炸声后也迅速赶到荷花烟花厂。刘秋虎见到2位舅子后，让他们赶紧帮忙包裹3名死者的尸体。刘秋虎在交代完后，又给自己的女婿王成打电话（当时王成正好驾车行驶到原杨家收费站），让他赶紧到厂里帮着处理后事。19时40分左右，王成驾车赶到事故现场。在刘秋虎的安排下，王成和易休仑将3具已经裹好彩胶布的尸体抬上厂里的金杯面包车，于20时左右往醴陵市方向驶去，在醴陵市殡仪馆留下了王清凡和李小红两夫妻的尸体，随后又将蔡培湖的尸体送到萍乡市殡仪馆。左冬秀尸体被发现后，刘秋虎儿子刘明安排自己的朋友陶庚驾驶一辆现代商务车将左冬秀的尸体也送往了萍乡市殡仪馆。以上死者的善后赔偿是由刘明进行处理的，尸体在善后赔偿达成协议后，由各自家属安排在寄存尸体的殡仪馆就地火化。

事故发生后，刘秋虎拨打了“120”急救电话和“119”火警电话。19时50分左右，第一台救护车赶到现场，李毛见被抬上救护车送往浏阳市人民医院（经抢救无效于5月26日15时30分死亡）。20时左右，第二台救护车赶到现场。20时10分，荷花街道安监站站长李永海与赶来救援的消防车同时赶到事故现场，随后，浏阳市安全监管局、荷花街道办事处的领导也陆续赶到。现场成立了由荷花街道党工委书记朱姿丰为组长的应急救援组。经过救援人员的努力搜救，于20时30分将爆炸中被掩埋在生活楼浴室的黎派根救出，并抬上救护车送往浏阳市中医院。救援期间，浏阳市安全监管局局长屈湘水反复向刘秋虎儿子刘明追问伤亡情况（刘秋虎已随同第二台救护车赶往医院），刘明均回答事故只造成2人受伤并已送往医院，同时还有厨师左冬秀目前一直联系不上。18日凌晨5时多，救援人员在现场清理中发现了掩埋在生活楼厨房废墟中的左冬秀的尸体。

1、5月17日20时，荷花烟花厂向荷花街道安监站报告：2015年5月17日19时左右，该厂发生爆炸事故，造成1人失联，2人受伤。

2、5月18日6时许，荷花烟花厂向荷花街道安监站第一次续报事故情况：失联人员为左冬秀，经现场施救发现已经死亡。

3、5月26日16时，荷花烟花厂向荷花街道安监站第二次续报事故情况：事故造成1人死亡（左冬秀），2人受伤（李毛见、黎派根），伤者李毛见于2016年5月26日15时30分医治无效死亡。

4、6月1日11时30分左右，荷花烟花厂主要负责人刘秋虎在其儿子刘明和弟弟刘雪峰的劝导下，向荷花街道安监站第三次续报事故情况：我厂“5·17”事故处置善后过程中，因分工不明确、信息未归总，导致漏报死亡3人。死者分别是王清凡、李小红、蔡培湖。

四、事故后的处置情况

2016年5月19日，浏阳市政府成立了事故调查组，调查组分别于5月19日下午、5月26日上午和5月30日召开会议，对事故调查工作进行调度安排。调查组先后对18名相关人员进行询问谈话，制作询问笔录23份，组织专家对事故直接原因进行了分析。

事故发生后，浏阳市人民政府责令荷花街道办事处自5月18日起，对辖区所有烟花爆竹生产企业全部停产进行整顿；5月18日、5月27日先后两次召开由各乡镇、街道和相关市直部门主要负责人参加的事故分析警示教育会；6月1日中午，当刘秋虎再次续报事故实际造成5人死亡和1人受伤后，浏阳市人民政府高度重视，浏阳市副市长吴敏和浏阳市安全监管局局长屈湘水专程赶赴长沙，分别向省安全监管局和长沙市安全监管局领导进行了汇报；当天下午，浏阳市公安机关对刘秋虎采取了强制措施；6月2日，浏阳市委、市政府对荷花街道党工委书记朱姿丰、荷花街道办事处主任宋孟、浏阳市安全监管局副局长王义勇予以先行免职；6月3日，浏阳市政府再次召开了全市安全生产工作紧急会议，对荷花烟花厂“5·17”事故情况重新进行通报分析，要求全市各级各部门进一步强化红线意识，清醒认识安全生产工作的长期性、艰巨性、复杂性和可逆转性，做到警钟长鸣，举一反三，严防事故，同时对全市烟花爆竹生产企业全面停产整顿，发现存在隐患整改不到位的一律不准复工。

接到浏阳市安全监管局第一次事故报告后，长沙市安全监管局副局长钟才发带领烟花爆竹安全监督管理处的负责同志于5月18日上午赶赴浏阳，查看了事故现场，听取了浏阳市安全监管局的情况汇报，看望了事故中的受伤人员黎派根，就事故调查和善后处理提出了有关要求。

接到浏阳市安全监管局第一次事故续报后，长沙市安全监管局于5月19日向市安委会请示对该起事故的查处实行挂牌督办。5月23日上午，副局长谭应球、副局长钟才发带领事故调查处和烟花爆竹安全监督管理处的工作人员再次赶赴浏阳，会上听取了浏阳市政府调查组前期事故调查的情况汇报，传达了长沙市安委会关于对该起事故挂牌督办的通知，就下步调查工作提出了要求。

接到浏阳市安全监管局第三次事故续报后（6月1日），长沙市安全监管局迅速将事故信息上报了省安全监管局和市委、市政府。省委常委、市委书记易炼红批示：事件性质严重，必须严肃处理，请依规追责到位，并举一反三，防止类似事件发生。副市长张迎春指示：按照内紧外松、从重从快的原则，在中央巡查组驻湘期间调查到位。长沙市安全监管局作出了如下部署：一是立即启动事故调查程序，长沙市安全监管局参与事故调查的同志立即赶赴浏阳市先期开展工作；二是建议浏阳市按照省委、省政府“八条断然措施”的要求对涉事乡镇的党政一把手及其他责任人员先行免职；三是建议浏阳市立即控制涉事企业法人代表，冻结账户；四是对全市烟花爆竹行业进行治理整顿，吸取教训，全面整顿。当天长沙市安全监管局连夜向市政府请示成立事故调查组对该起事故进行调查。6月2日，副局长谭应球带领事故调查处的工作人员赶赴浏阳，就事故调查进行了工作交接，并找荷花街道办事处领导及监管干部、荷花烟花厂主要负责人刘秋虎（当时已经被公安机关控制）进行了情况了解。6月6日，长沙市政府调查组正式进驻浏阳。当天，长沙市安全生产委员会办公室将该起事故在全市进行了通报。

五、企业谎报事故调查情况及伤亡人数核实情况

事故调查组成立后，调查组组长谭应球在调查组第一次工作会议上强调，调查组在查清事故原因的同时，要对事故谎报情况按照实事求是的原则认真进行核查，严肃处理。调查组进驻浏阳后，先后找浏阳市安全监管局和荷花街道办事处相关领导及工作人员、荷花烟花厂管理人员及员工、嗣同村村干部和当地村民、参与事故善后调解等相关人员进行了询问了解，安排浏阳市公安部门对荷花烟花厂在职员工人数逐一进行登记排查，并派出工作人员赶赴浏阳、醴陵、萍乡三地的殡仪馆调取该起事故死亡人员的火化证明，同时在《浏阳日报》和长沙市安全监管局门户网站上专门公告请知情者提供事故相关信息，进一步核实了事故的伤亡人数，查实了荷花烟花厂主要负责人刘秋虎为了逃避企业关停和减少事故罚款的目的（省委、省政府“八条断然”措施要求，凡发生较大事故的规模以下企业，一律依法予以关闭），刻意隐瞒事故死亡人数，其行为构成事故谎报。在调查过程中，没有发现浏阳市政府有关部门及荷花街道办事处有关工作人员操纵或参与事故谎报的行为和证据。

六、事故原因分析

1、李毛见违规酒后在生活办公区试放样品，违规将军工硝临时存放在旁边生活楼二楼的通道内，为事故发生埋下重大安全隐患。

2、李毛见在试放“鸟巢”烟花时，“鸟巢”烟花效果件在上升过程中遇到生活楼的屋檐和墙体等障碍改变运行轨迹，折射到军工硝的包装箱体上，效果件开爆，引爆军工硝导致事故发生。

1、荷花烟花厂安全生产主体责任不落实。一是药物保管配送存在严重管理漏洞。该厂药物保管和配送工作均由李毛见一个人负责，这种模式导致药物管理缺乏有效的内部监督；李毛见将第二天生产线所需要的药物事先领取，并违规存放在运输药物的微型运输车内。二是安全教育培训不深入，管理人员麻木不仁，安全意识淡薄。检查该厂的从业人员安全培训记录，对操作规程宣讲的较多，但在提高从业人员安全意识方面下功夫不够。该厂的专职安全员刘素娥（李毛见妻子）知道李毛见有时在晚上将需要配送的药物存放在微型运输车内，但未予以制止；刘秋虎在今年4月也曾发现过李毛见同样的违规行为，但思想上没有引起足够重视，只是批评了事，没有就如何防范类似违规行为再次发生进一步采取有效防控措施；刘友生、熊宇、杨冬珍3名兼职安全员进厂后，该厂一直未安排3人参加相关的业务培训。三是安全管理制度不落实。该厂的《新产品、新药物研发管理制度》中明确要求：样品试放必须在指定地方（金滩燃放场）进行，李毛见却在生活楼北面的水泥坪里进行产品试放，该厂从没有对其违规行为进行过处理，查阅该厂安全隐患排查台账记录，也未见对其违规行为有过任何记录。事故发生当天晚上，李毛见在水泥坪里试放产品近十分钟，该厂主要负责人刘秋虎和安全管理人员刘亮都在厂内，无一人予以制止。