溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查报告
2015年4月11日20时20分，溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿（以下简称“井湾耐火粘土矿”）发生较大瓦斯爆炸事故，造成4人死亡(其中事故造成3人死亡，企业救援过程中造成1名救援人员死亡)，1人受伤，直接经济损失265万元。
事故发生后，怀化市委、市政府及湖南省安监局、省国土资源厅高度重视，市委书记彭国甫、市长赵应云、副市长杨亲鹏、市政法委书记易贵长等领导先后作出安排部署，要求全力抢救事故受伤害人员，尽快查明事故原因，依法依规严肃查处。易贵长还亲自带领市矿山救护队火速赶到事故现场部署指导事故救援和善后处理工作。
按照市领导的重要批示精神和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规规定，2015年4月13日，怀化市人民政府批准成立了怀化市人民政府溆浦县井湾矿业有限责任公司耐火粘土矿“4·11”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），事故调查组由市安监局局长李玉豪任组长，市安监局副局长滕志祥和市监察局第一监察室主任刘沛任副组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、市国土资源局和溆浦县人民政府组成，邀请市人民检察院派员参加，聘请采矿、地质、机电、通风等方面的专家组成专家组参加了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、救援处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位情况
1、企业概况
井湾耐火粘土矿位于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村，2013年9月9日取得溆浦县工商行政管理局颁发的企业法人营业执照，为有限责任公司，法定代表人为舒均跃，系溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村1组村民，该矿注册资本50万元，经营范围为耐火粘土矿开采，有效期至2016年7月11日，生产能力为1.5万吨。该矿始建于2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。2006年至今，怀化市国土资源局先后4次为其办理了采矿许可证的延续或变更手续，最后一次续证是2013年7月，采矿许可证有效期至2016年7月。该矿现为基建矿，安全设施还没有通过验收，未取得安全生产许可证。
2、矿井生产系统情况
（1）开拓系统：矿山开拓方式为平硐-斜井开拓，布置主斜井和风井平硐两个井硐。主斜井坡度24°，斜长126m，落底标高+307.7m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿石和材料运输、人员行走、进风、管线敷设等任务。风井为平硐，坡度3‰，长度220m，断面为三心拱形，净宽2.4m，净高2.43m，担负矿坑回风兼安全出口。矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m，矿井共布置了四级提升斜巷至+200m标高,四级斜巷标高分别为:一级 +358～+310m，二级 +310～+257m，三级 +257～+230m，四级 +230～+204m，中段运输平巷标高分别是+310m、+257m、+230m和+204m。矿井现在+204m中段运输大巷中布置了3个天眼,其中1～2号天眼已停掘，3号天眼掘进12m后布置了南、北沿煤平巷掘进工作面，掘进工作面采用木支架支护，手镐落煤。
（2）通风系统：矿井采用对角式通风方式、抽出式通风方法，风井安装二台YBK56-4-№8型轴流式主要通风机。矿井掘进工作面采用YBT-2.2 型局部通风机，配置φ200mm塑料纤维风筒供风。
（3）供电系统：矿井采用单回路线路供电系统，主供电源取自溆浦县35/10kV变电站。采用LGJ-50型架空线“T”接至矿，供电距离9km，矿井自备有150GF型150kW柴油发电机组作备用电源。矿井在地面设置变电站，共安装了二台变压器，一台S11-125/10/0.4型变压器，供地面、主通风机、压风机、主井绞车等设备用电；一台S11-100/10/0.4型变压器，供井下用电。
（4）提升运输系统：矿井采用四级提升，主斜井安装一台JT-0.8×0.6型提升绞车，采用YFC0.5-6型侧翻式矿车。二级盲斜井安装一台JT-0.6型提升绞车。三、四级盲斜井安装一台JD-11.4型调度绞车提升。中段运输平巷采用人力推车运输。
（5）排水系统：矿山采用四级排水，在四个斜井底设有水泵房和水仓，一、二、三级水泵房各安装1台IR65-40-250型水泵，四级+204m中段使用1台YBQ2.2型潜水泵临时排水。
（6）压风系统：矿井地面安装了一台FV-6/7型空气压缩机，沿主井和盲斜井铺设一趟（φ25mm）无缝钢管输送至各作业地点。
（7）通讯联络系统：矿井在水泵房、中段车场、绞车房和地面值班室等处安装KTH-117型电话机共7台。
（8）监测监控系统：矿山于2013年安装了监测监控系统，安全监控系统型号为KJ102，人员定位系统型号为KJ236A，系统只运行了一年左右。
（9）矿山气体检查仪器和人员配备：矿山现只有1台CJG10型10%的光干涉式瓦斯检查仪，没有专人检查瓦斯，由技术员罗功长兼职检查，每天检查一次。矿山配备了ZH-30化学氧自救器15台。
3、劳动用工情况
井湾耐火矿现有员工28人，均为舒均跃的家人、亲戚及当地村民，没有签订劳动合同，没有缴纳工伤保险。主要负责人舒均跃2010年5月19日经怀化市安监局考核取得主要负责人安全资格证书，至今未见复训记录。安全员贺文于2014年7月29日经怀化市安监局考核取得安全资格证书，事故发生时未在岗。绞车司机、瓦斯检测员等特种作业人员未持证上岗，其他员工没有通过教育培训和考核上岗作业。
（二）相关证照办理及监管情况
1、采矿许可证的办理及国土资源部门的监管情况
（1）2004年5月，溆浦县国土资源局为其颁发了采矿许可证。有效期至2005年5月，开采矿种为耐火粘土，开采方式为地下开采,开采深度+400m至+300m标高，矿山面积0.0885km2 ，生产规模为0.3万吨。；
（2）2006年由怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2006年1月至2008年1月，开采深度+375m至+200m标高，矿山面积0.0442km2 ，生产规模为1.5万吨。
（3）2008年11月，根据溆浦县政府“溆政发[2008]21号《关于对红泥坳和井湾粘土矿进行资源整合的决定》”，井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合一个矿，矿山更名为井湾耐火粘土矿。怀化市国土资源局为其办理了采矿许可证，有效期为2008年12月至2009年12月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2 ，生产规模为1.5万吨。整合后，利用原井湾粘土矿的主斜井作为整合后的主斜井，利用原红泥坳耐火粘土矿主平硐作为整合后的风井。
（4）2009年11月，矿山申请延续采矿申请，2010年9月3日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2010年9月至2012年9月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2 ，生产规模为1.5万吨。
（5）2012年8月，矿山申请延续采矿申请，2013年7月11日，怀化市国土资源局办理了采矿许可证的延续变更，有效期为2013年7月至2016年7月，开采深度+430m至+200m标高，矿山面积0.0805km2，生产规模为1.5万吨。
（6）市国土资源局为其办理采矿许可证之前，设置了前置条件，要求尖岩塘村村委会、舒溶溪乡政府、溆浦县安监局、溆浦县煤炭局和溆浦县国土资源局签署意见，否则，不予办理采矿许可证。除溆浦县安监局于2010年2月8日签署“建议国土部门现场核实，若确为粘土开采，同意呈报”意见外，其余均为“情况属实，同意呈报”或“同意呈报”意见，国土资源部门未到现场核查。
（7）溆浦县国土资源局每年对该矿进行了年审年检，年审年检均合格。因续证需要，2012年12月28日，溆浦县国土资源局执法监察大队为该矿出示了“该矿在续证期间，未发现超深越界、非法转让、非法开采等违法行为”的证明。舒溶溪乡国土所对该矿进行了动态巡查和日常监管，每月向县国土局上报隐患排查治理表，均未发现隐患，未发现非法开采和超深越界行为。
（8）溆浦县国土资源局聘请湖南省建设工程勘查院、湖南省地质矿产勘查开发局407队分别于2010年12月、2013年10月、2015年1月对井湾粘土矿进行实地勘查，形成了《矿山超深越界鉴定书》，3次《鉴定书》鉴定主井口越界，第2次《鉴定书》鉴定巷道越界13.5米，第3次《鉴定书》鉴定西边巷道越界6米、南边巷道越界13.6米。
2、溆浦县舒溶溪乡人民政府监管情况
2012年以来，溆浦县舒溶溪乡人民政府每年对非煤矿山安全专项整治工作进行了安排，将“证照不全或过期、煤与粘土矿共生、超深越界、以采代建”等作为整治重点，年初与井湾耐火粘土矿签订了安全生产目标管理责任书，安监站工作人员对矿山每月执法检查一次，其中2013年1月23日和3月3日、8月22日和10月13日分别有现场检查记录、责令改正指令书和整改复查意见书，均未发现该矿具有以采代建和采煤行为。
3、溆浦县安监局监管情况
（1）2006年4月28日，对湖南省娄底涟邵设计院有限公司编制的《溆浦县舒溶溪乡井湾耐火粘土矿开采设计》进行了审查批复。
（2）2008年11月井湾粘土矿与相邻的红泥坳粘土矿整合为一个矿后，溆浦县安监局要求该矿修改了《开采设计》和《安全专篇》。
（3）2009年2月20日，井湾耐火粘土矿申请延期基建期，溆浦县安监局给予了批复，同意该矿基建期限延期至2009年10月31日。
（4）2010年11月19日，溆浦县安监局给该矿下达了《关于溆浦县舒溶溪乡尖岩塘村井湾耐火粘土矿回风巷隐患整改方案及井建工程恢复施工的函》，要求在2011年8月底前完工。
（5）2011年6月2日，溆浦县安监局给县国土资源局送去《关于我县耐火粘土矿有关问题的函》，告知井湾耐火粘土矿等企业沿矿层所掘巷道，有30%的沿矿巷道其煤层厚度大于粘土厚度，局部煤层厚度大于1.5米。
（6）2012年9月1日，溆浦县安监局对《湖南省溆浦县井湾耐火粘土矿开采设计（修改）》进行了审查批复，要求在2013年5月底前完工。
（7）2015年3月4日，该矿给溆浦县安监局提交了申请复工报告，3月23日，该局龚科、夏超、周军华和乡安监站舒清善四人对该矿进行了复工验收，结论为：“基建复工条件基本达到，建议复工”。局长李荣签署“同意现场验收人员意见”。3月25日，溆浦县安监局给县公安局送去《关于溆浦县井湾矿业有限责任公司火工品供应的函》：“我局同意其复工，现函请贵局为该矿提供复工所需火工品，请予支持”。
（8）近几年，溆浦县安监局要求井湾耐火粘土矿春节前停工，春节后应申请进行了复工验收。把该矿纳入了每年的安全生产行政执法检查计划内，每年检查频次不少于2次。
(三) 井湾耐火粘土矿越界开采情况
经调查测量，事故发生时，井湾耐火粘土矿矿井开拓存在越界，主井口越界34.5m，四级盲斜井越界6m，+204m中段平巷越界20m，3号天眼（12m）及上平巷（10.5m）布置在矿界外。
（四）井湾耐火粘土矿非法开采情况
2005年11月，怀化市矿业开发技术服务站在该矿山地质环境影响评估报告中指出“井下采空区面积较大”。湖南继善矿业有限公司在该矿2008年12月-2012年12月储量报告中指出“该矿巷道废弃的+300m平巷至废弃的+260m平巷，废弃的+260m平巷至主井+230m平巷划定为采空区”。经调查，矿井+230m以上资源已采完，剩余可采标高范围为+200～+230m。
经调查测量，+204m中段运输大巷掘进20m遇见煤线，然后沿煤层走向掘进，煤逐渐变厚，在50m处煤厚达到了1.8m，大巷掘进93m因煤层尖灭而停掘。+204m中段运输大巷煤层变化大，时厚时薄，在煤厚的60m、72m、83m处分别布置了1、2、3号三个天眼，其中，1、2号天眼掘进6m因煤层尖灭后停掘。4月5日，在运输大巷83m处沿煤倾向掘进3号天眼，天眼布置在巷道左侧,坡度86°，长12m，正方形断面，巷道宽1.2m，方形木棚子支架，密集支护。4月9日，天眼掘至在12m处向南、北二翼布置平巷。南、北平巷沿10煤层走向布置在煤层中，北平巷掘进2.5m煤层尖灭，南平巷煤厚2.2m，煤层倾角86°。南、北平巷采用手镐掘进，三班作业，每班掘进1.2m。
经调查核实，井湾耐火粘土矿自建矿开始，巷道布置均沿着矿层走，特别是煤层，遇耐火粘土矿就开采耐火粘土矿，遇到煤层就开采煤炭，事故前十几天都在开采煤层，长期存在“以采代建”和非法开采煤炭行为。
二、事故经过及应急处置情况
（一）事故发生经过
2015年4月11日19时50分，井湾耐火粘土矿矿长舒均跃在矿部办公室值班，晚班（20：00～次日2：00）作业人员除当班值班长黄友田在地面吃饭外，其他人员在地面装了一车支护木料后开始下井，并陆续进入各自作业岗位，其中地面绞车司机为舒芹，二级盲斜井绞车司机为周军，三级盲斜井绞车司机为吴先友，四级盲斜井绞车司机为邓本胜，+204m中段运输大巷运输工为武宗欢， +240m中段运输大巷3号天眼南平巷一个掘进工作面作业人员为武育爱、邓忠贤、邓本徐、武宗贤。作业人员下井时，邓本胜，邓本徐两人在三级盲斜井下放支护木料车。20时5分，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人到达+204m中段运输大巷3号天眼处，由于中班作业人员还没有下班，武育爱、邓忠贤、武宗贤、武宗欢4人在+204m中段运输大巷3号天眼下出口处等了约5分钟，中班作业人员下班了，武宗贤、邓忠贤先后进入距+204m中段运输大巷3号天眼下出口12米的3号天眼上部南平巷。
20时20分，武育爱正在沿天眼往上向3号天眼上部南平巷爬时，在+204m中段运输大巷3号天眼下出口的武宗欢突然听到“砰”的一声，紧接着，从3号天眼上部冲下来一个火球，将他裹在火球中，他的毛发被烧焦，面部和手等裸露部位的皮肤被灼伤，矿灯矿帽被吹走。同时，武育爱从天眼内掉下来，摔倒在武宗欢身旁。武宗欢对武育爱说“我自己也受伤了，无法救你，我到外面找人来救你”，然后找到矿灯后就朝+204m中段井底车场走去。中班作业人员正在升井途中，武宗贤、邓忠贤被困+204m中段运输大巷3号天眼上部南平巷内。
（二）事故救援情况
1、井湾耐火粘土矿救援情况
武宗欢走到+204m中段井底车场后，打电话告诉四级盲斜井绞车司机邓本胜，下面起火了，快点下来救人，打完电话后继续往上走，走到三级盲斜井绞车旁，邓本徐和吴先友将其背出地面。邓本胜随即打电话到地面值班室向舒均跃报告：“井下起火了，快来救人，中班的人还在升井的路上，拦住他们去救人”。 舒均跃开始不相信，过了十几分钟，中班的舒采顺等5人从井下上来，证实了井下发生的情况，舒芹（舒均跃的大儿子）听到这种情况后，马上拿了自救器下井去了。舒均跃打电话叫来他的次子舒成(中班值班长)和当班值班长黄友田，先后安排他俩与中班人员井下救援。舒芹、黄友田等人走到二级盲斜井绞车房后，打电话通知地面开启了压风。然后，他俩带着周军和邓本胜继续往下走，走到+204m中段运输大巷巷3号天眼处，发现武育爱上身衣服被烧掉，人还有呼吸，邓本胜和周军将其背送出井。出井后，“120”救护车将武宗欢、武育爱送往溆浦县人民医院进行医治，武育爱经抢救无效死亡。
由于+204m中段运输大巷风筒被破坏，井下通风停止。20时50分，舒芹、黄友田等人将运输大巷压风管套入3号天眼内塑胶通风管内，对天眼上部进行通风；21时，黄友田在天眼下方看护压风管，舒成在运输大巷内更换烧焦的风筒，舒芹配带自救器进入天眼内上平巷救人。