邵阳市双清区石桥乡“12·20”非法经营烟花爆竹较大爆炸事故调查报告
2014年12月20日11时许，邵阳市双清区石桥乡马安村一栋三层民房的二楼一间存放有烟花爆竹的房内发生燃爆事故，事故造成5人死亡，直接经济损失21.7万元。
事故发生后，省委书记徐守盛、副省长戴道晋立即就事故应急救援、善后处理和事故调查等工作做了重要批示。国务院安委办于2014年12月25日对本次事故下发了跟踪督办通知书，湖南省安委办于2014年12月30日对本次事故挂牌督办。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2014年12月21日，邵阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头，市监察局、市公安局、市总工会、双清区人民政府相关负责人参加的双清区石桥乡“12·20” 非法经营烟花爆竹较大爆炸事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组邀请市人民检察院派员参加，并聘请了烟花爆竹、刑事侦查、消防等方面的专家参加事故调查工作。
调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。
一、基本情况
(一)发生事故的民房情况。
发生事故的民房是邵阳市双清区石桥乡马安村村民刘端阳的自建楼房。该楼是一栋独立钢筋水泥结构三层楼房，第一层为5间临街门面和两间搭建门面,第二层为户主全家8口人的住宅，第三层为出租房。第一层南端一间门面和两间搭建门面为刘端阳经营的烟花爆竹零售店。事故发生后，经调查核实，该户主将二楼北侧东端一房间用于储存组合烟花、鞭炮等烟花爆竹产品，并违法储存礼花弹若干。
（二）事故相关的烟花爆竹店情况。
原邵阳市双清区正阳烟花爆竹店于2010年7月25日在双清区安监局初始领取《烟花爆竹经营(零售)许可证》，有效期至2014年1月17日，原登记主要负责人刘亚旗(系户主刘端阳长子，在本次事故中死亡)，许可经营范围为烟花爆竹C级，限制存放药量60公斤。2012年7月26日取得邵阳市工商行政管理局双清分局颁发的《个体工商户营业执照》。因安全距离不符合安监总局65号令的要求，经限期整改仍无法达到安全条件，双清区安监局于2014年6月16日依法吊销了该店的烟花爆竹经营（零售）许可证。截至事故发生之日，该店的烟花爆竹经营（零售）许可证已过有效期且已经由颁证机关吊销，营业执照在有效期内。该店拒不执行安监部门的依法吊销决定，在许可证被依法吊销的情况下仍然继续从事烟花爆竹非法经营活动,并为了逃避监督检查和增加储存量，将部分烟花爆竹产品转移存放在门店二楼的居住区内。该店于2012年从株洲市醴陵市东富镇建新村村民邓水林处购得一批礼花弹用于本店零售，后将销售剩余的少量礼花弹与其它烟花爆竹产品混合存放在二楼的住宅区内。
（三）有关部门对该店相关的整治及执法情况。
2014年初，根据省市烟花爆竹行业整顿关闭的有关文件精神，双清区政府组织了辖区内烟花爆竹零售点的整顿关闭行动。该店处于同一街面的另外两家合法的烟花爆竹店之间，与上述两店的安全距离不足50米，被双清区政府列为整顿关闭对象。经双清区安监局和石桥乡政府负责人多次做工作，通过自行协商，3家烟花爆竹店约定：邻近的另外两家烟花爆竹店自愿补偿刘亚旗经营的正阳烟花爆竹店10万元，并收购其原来储存的烟花爆竹产品，如满足上述条件，正阳烟花爆竹店则自行关闭、停止经营。2014年9月3日，刘端阳收取了10万元补偿款，但该店仍继续非法储存、经营烟花爆竹。
9月16日，双清区安监局依法做出罚款5万元并没收所经营的烟花爆竹产品及违法所得的行政处罚决定（双安监管罚〔2014〕015号）。因难以执行没收其所经营的烟花爆竹，11月11日，双清区安监局将正阳烟花爆竹店非法储存经营的案卷移送到双清区公安分局。当日，双清区公安分局治安大队对当事人刘端阳进行了调查问话，对案情进行了集体研究。但因未按上网报批程序办理案件，没有依法对刘端阳采取行政拘留措施，只要求刘端阳在5天内将非法储存的烟花爆竹转移，提出“否则后果自负，并依法予以打击”的要求。11月24日，区政府牵头组织公安、安监、工商、石桥乡政府等多部门单位80余人，对其进行联合执法。因该店店主及家人无理阻挠、漫骂、威胁，执法人员未能按计划没收该店储存的烟花爆竹产品。
二、 事故经过、应急处置和善后处理情况
（一）事故经过。
2014年12月20日上午，双清区石桥乡马安村正阳烟花爆竹店负责人刘亚旗与其母宋桂华、其妻谢珊瑚3人在二楼住宅存放烟花爆竹的房间内改装4寸礼花弹。其妹刘燕(10岁)、其子刘俊成(2岁)在屋内玩耍。11时许，一名作业人员在作业过程中用剪刀剪引火线时引起礼花弹燃烧爆炸，进而点燃屋内存放的其他烟花爆竹，造成燃爆，屋内5人当场死亡。
（二）事故应急处置情况。
事故发生后，附近群众立即拨打119火警电话求助。双清区消防大队接到电话报警后立即赶赴现场，在灭火过程中发现了事故现场有人员死亡的情况。11时20分许，双清区和石桥乡及邵阳市安监局主要负责人相继赶至现场，迅速启动事故应急预案，组织有关人员进行救援。12月21日凌晨3时，找到5名遇难人员，事故应急救援工作结束。
（三）事故善后情况。
事故发生后，双清区人民政府立即成立了善后问题处理小组，负责处理善后工作。至12月27日，善后工作得到妥善处理，善后处置秩序稳定。
三、事故发生的原因及性质
（一）事故直接原因。
刘亚旗及其家人在其住宅区内非法储存烟花爆竹，在无任何安全条件的情况下擅自改装非法经营的礼花弹，礼花弹燃爆并引爆室内的其他烟花爆竹产品，导致了事故的发生。
（二）事故间接原因。
1.正阳烟花爆竹店采取过激行为妨碍公务。
针对正阳烟花爆竹店在依法吊销经营许可证后继续非法储存、经营烟花爆竹的行为，双清区政府于11月24日组织了一次多部门参与、80余人参加的专项整治行动。但因店主采取过激行为妨碍公务，安全隐患没有得到排查整治到位。
2.区乡政府烟花爆竹“打非”行动不力、隐患排查不到位。
双清区、石桥乡政府烟花爆竹“打非”职责不明，工作推诿，没有建立联合执法机制，对正阳烟花爆竹店非法储存经营烟花爆竹的行为打击不力；安全生产隐患大排查、大整治行动工作不细致，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察。
3.相关职能部门烟花爆竹“打非”行动不力、隐患排查不到位。
邵阳市公安局双清区分局、双清区安监局、邵阳市工商行政管理局双清区分局等相关部门单位，“打非”职责履行不力，部分单位隐患排查不到位。
（1）邵阳市公安局双清区分局对自身烟花爆竹“打非”职责不明，参加对正阳烟花爆竹店的专项行动现场处置不得力，对正阳烟花爆竹店非法储存经营烟花爆竹的行为打击不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察。
（2）双清区公安分局石桥乡派出所对自身烟花爆竹“打非”职责不明，对正阳烟花爆竹店“打非”行动不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察。
（3）双清区安监局对正阳烟花爆竹店监督检查不到位，“打非”行动不力，制定的针对正阳烟花爆竹店的专项整治行动方案不完善，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察。
（4）邵阳市工商行政管理局双清分局对正阳烟花爆竹店违反工商行政管理法律法规的行为打击不力。
（三）事故性质
经调查认定，双清区石桥乡“12·20” 非法经营烟花爆竹较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡不予追究责任人员。
1.刘亚旗，邵阳市双清区石桥乡马安村村民，在事故中死亡，建议不予追究责任。
2.宋桂华，邵阳市双清区石桥乡马安村村民，在事故中死亡，建议不予追究责任。
3.谢珊瑚，邵阳市双清区石桥乡马安村村民，在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）司法机关已采取措施的人员。
邓水林，株洲市醴陵市东富镇建新村村民。邓水林未经许可生产礼花弹，向不具经营和燃放资格的正阳烟花爆竹店销售礼花弹，是事故发生的重要原因。因其涉嫌犯罪，邵阳市公安局双清区分局于2014年12月24日对邓水林实施了刑事拘留。
（三）建议给予党纪、政纪处分人员。
1.朱政美，中共党员，邵阳市双清区石桥乡马安村党支部书记，兼安全监管员。“一岗双责”责任落实不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有直接监管责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条之规定，建议给予党内严重警告处分。
2.陶益良，中共党员，邵阳市双清区石桥乡安监环保服务站站长。安全生产监管执法不严，对正阳烟花爆竹店监督检查不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已免去其所任职务。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记大过处分。
3.蒋金宇，中共党员，邵阳市双清区石桥乡经济发展和经营管理办公室主任，负责管理安监环保服务站工作。未严格按照各级要求部署落实安全生产工作，对正阳烟花爆竹店监督检查不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
4.钟能，中共党员，邵阳市双清区石桥乡计划生育办公室主任、驻马安村干部。驻村干部安全生产“一岗双责”责任落实不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
5.张帆，中共党员，邵阳市双清区石桥乡党委委员、副乡长，分管经贸、安全生产工作。未严格按照各级要求部署落实安全生产工作，对正阳烟花爆竹店监督检查不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已免去其所任职务。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
6.龙行海，中共党员，邵阳市双清区石桥乡党委副书记，主持乡政府全面工作。组织对正阳烟花爆竹店监督检查不力，对正阳烟花爆竹店运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，组织对其非法储存经营烟花爆竹行为打击不力，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已免去其所任职务。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
7.刘智杰，中共党员，邵阳市双清区石桥乡党委书记。贯彻落实“党政同责、一岗双责”要求工作不力，督促指导本级政府履行烟花爆竹安全生产监管职责和隐患排查治理、“打非”治违职责不到位，对事故发生负有重要领导责任。事故发生后已免去其所任职务。建议给予行政警告处分。
8.吴理明，中共党员，邵阳市公安局双清公安分局石桥乡派出所副所长（代理），分管治安工作。履行烟花爆竹“打非”职责不力，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
9.李春发，中共党员，邵阳市公安局双清区分局石桥乡派出所所长。履行烟花爆竹“打非”职责不力，督促指导本单位烟花爆竹“打非”不到位，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已免去其所任职务。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
10.孙振强，中共党员，邵阳市公安局双清区分局治安大队副大队长。在办理刘端阳非法储存经营烟花爆竹案件过程中，调查不深入、措施不得力，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
11.罗斌，中共党员，邵阳市公安局双清区分局治安大队大队长。履行烟花爆竹“打非”职责不力，违规收取办案经费，对事故发生负有主要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记大过处分。
12.陈海兵，中共党员，邵阳市公安局双清区分局党委委员、副局长，分管治安工作。督促本单位人员履行烟花爆竹“打非”职责不力，对单位人员办理刘端阳非法储存经营烟花爆竹案件指导不到位，对本单位人员违规收取办案经费行为制止不力，对事故发生负有重要领导责任，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
13.魏敏，中共党员，邵阳市双清区政府党组成员、副区长、邵阳市公安局双清区分局局长。督促本单位人员履行烟花爆竹“打非”职责不力，对本单位人员办案指导不到位，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
14.张邵兵，中共党员，邵阳市双清区安监局烟花爆竹安全监督管理股股长。对正阳烟花爆竹店监督检查不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有主要领导责任，事故发生后已免去其所任职务。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记大过处分。
15.李腾飞，中共党员，邵阳市双清区安监局党组成员、副局长，分管烟花爆竹安全监督管理。代表政府制定打击取缔正阳烟花爆竹店非法储存经营烟花爆竹的专项行动方案不严密，对正阳烟花爆竹店监督检查领导不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有重要领导责任，事故发生后已免去其所任职务。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政记过处分。
16.刘松桥，中共党员，邵阳市双清区安监局党组书记、局长。督促本单位履行烟花爆竹“打非”职责不力，对正阳烟花爆竹店非法运输、储存、改装、经营礼花弹行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
17.李谟旺，中共党员，邵阳市双清区政府党组成员、副区长，在其分管安全生产工作期间，督促指导政府有关部门履行烟花爆竹“打非”职责不力，督促烟花爆竹隐患排查不彻底，对事故发生负有领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
18.姚铸铭，邵阳市双清区宝东工商所个协副秘书长、分管石桥片区。未认真履行工商部门烟花爆竹“打非”职责，对本单位下达的《责令改正通知书》未依法跟踪办结，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
19.罗述凯，中共党员，邵阳市双清区宝东工商所所长。未认真履行工商部门烟花爆竹“打非”职责，对本单位下达的《责令改正通知书》未依法跟踪办结，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，建议给予行政警告处分。
（四）其他处理建议。
1.肖平，中共党员，邵阳市双清区委副书记、区人民政府区长，对烟花爆竹领域安全监管工作督促指导不力。对事故发生负有一定的领导责任。根据中央纪委、中央组织部《关于对党员领导干部进行诫勉谈话和函询的暂行办法》第三条之规定，建议对其诫勉谈话。
2.责成石桥乡人民政府向双清区人民政府写出深刻检查，并由双清区政府对石桥乡人民政府2014年工作实行“一票否决”。
3.责成邵阳市公安局双清区分局向市公安局、双清区安监局向双清区人民政府写出深刻检查。由市公安局、双清区政府分别对双清区公安分局和双清区安监局2014年工作实行“黄牌警告”。
4.责成双清区人民政府向邵阳市人民政府写出深刻检查。
5.责成双清区工商分局向市工商行政管理局写出深刻检查。
五、事故防范和整改措施
针对暴露出来的问题，为了深刻吸取事故教训，举一反三，有效防范同类事故的发生，提出以下建议：
（一）双清区要落实各级各部门烟花爆竹“打非”责任，加强党政领导、建立常态机制。
双清区要牢固树立“红线”意识，坚决落实“党政同责、一岗双责”和“三个必须”要求，严格依照有关法律、法规和文件的规定明确区、乡（镇、街道办事处）两级政府烟花爆竹“打非”主体责任。进一步明确公安、安监、工商等负有安全生产监督管理职责的部门烟花爆竹“打非”职责。双清区人民政府要强化县乡两级烟花爆竹“打非”主体责任，将责任落实到乡镇、街道，落实到村组、居委会；要进一步将烟花爆竹“打非”职责明确到村支两委、驻村干部、居委会干部。双清区要加强党政领导，采取有效措施督促各部门履行各自职责，在烟花爆竹“打非”工作中要形成合力，坚决杜绝推诿扯皮现象；同时要建立常态化的烟花爆竹“打非”联合执法机制和专门班子。
（二）双清区公安分局、双清区安监局、石桥乡党委政府要进一步加强烟花爆竹“打非”力度，扎实开展烟花爆竹行业安全隐患大排查、大整治。
双清区公安分局、双清区安监局、石桥乡党委政府要在各自职责范围内密切协作，加大烟花爆竹“打非”力度。杜绝非法生产、储存、运输、经营、燃放烟花爆竹行为，杜绝超药量、超许可类型储存和向非专业燃放人员销售礼花弹行为，杜绝改装礼花弹行为。双清区公安分局要杜绝“与己无关”思想，要主动作为、重拳出击，从速、从重处理，震慑从事烟花爆竹非法生产、储存、运输、经营、燃放行为的人员。双清区安监局要加强烟花爆竹经营管理、加大“打非”过程中的协调力度。石桥乡党委政府要严格履行属地监督责任和烟花爆竹“打非”主体责任。
双清区委区政府、双清区公安分局、石桥乡党委政府要广泛动员、细化分工，深入开展隐患大排查，切实将烟花爆竹领域的各类重大隐患及时排查出来。加强部门协作、加强党政领导、加强现场指挥，采取断然措施坚决清剿非法生产经营的烟花爆竹产品，将事故消灭在萌芽状态。
（三）双清工商行政管理分局要坚持依法行政、加强行政执法。
双清工商行政管理分局对烟花爆竹行业违反工商行政管理法律法规的行为，要坚决依法予以打击。加强烟花爆竹行业违反工商行政管理法律法规的案件办理力度，杜绝类似正阳烟花爆竹店的不依法办结案件的现象。