岳阳利宇矿业有限公司“7·22”较大爆炸事故调查报告

2015年7月22日16时许,岳阳利宇矿业有限公司临湘市忠防镇中雁村王家山峰雁矿区在作业过程中,发生一起较大爆炸事故,造成4人死亡,直接经济损失300余万元。
事故发生后,岳阳市、临湘市两级政府高度重视,岳阳市委常委、副市长唐道明立即作出指示,要求有关部门立即派员赶赴现场做好事故处理工作,查清事故原因,扎实做好善后工作;要举一反三,吸取教训,切实采取有效措施,坚决遏制类似事故再次发生。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,2015年7月24日,岳阳市人民政府批准成立了由市安监局牵头,市监察局、市公安局、市总工会、市国土局、临湘市人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请市人民检察院派员参加,并聘请了矿山爆破和气象方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查取证和综合分析,查明了事故发生经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下:
    一、基本情况
  (一)事故发生单位基本情况
事故发生单位为岳阳利宇矿业有限公司,其前身为岳阳利宇贸易有限公司,成立于2010年3月18日,2012年6月7日变更为岳阳利宇矿业有限公司,类型为有限责任公司,《营业执照》注册号:430682000006042,公司住所:湖南省临湘市忠防镇鱼潭,法定代表人:余宇良,经营范围为:长石露天开采、选矿及销售;有色金属矿产品、机电产品销售。该公司取得了公安部门颁发的《爆破作业单位许可证(非经营性)》(编号:4306001300061,有效期:2014年3月25日至2017年3月25日),事故发生地点位于岳阳利宇矿业有限公司的峰雁矿区。
   (二)峰雁矿区基本情况及演变由来
事故发生矿区峰雁矿区登记面积1.3819平方公里,生产规模年产45万吨。目前,该矿区的露天开采取得了《安全生产许可证》(证号:湘FM安许证字[2014]F968号,许可单位名称:岳阳利宇矿业有限公司花石岩长石矿,许可范围:长石露天开采,有效期:2014年1月27日至2017年1月26日),但未取得正式的《采矿许可证》。
2003年5月,临湘市国土局向该矿首次颁发《采矿许可证》。2011年4月29日,临湘市国土局对该矿进行了最后一次延期登记(《采矿许可证》编号:C4306822009047120013216,开采方式:露天开采,有效期:2011年4月29日至2012年4月29日)。
2012年,岳阳利宇矿业有限公司申请对临湘市忠防镇和詹桥镇的长石矿进行资源整合。临湘市政府同意该公司进行资源整合并进行了批复。随后,岳阳利宇矿业有限公司向岳阳市国土局递交了峰雁矿区的采矿权延期申请报告,岳阳市国土局依据相关的文件办理了延续登记,颁发的《采矿许可证》(编号:C4306822009047120013216,开采方式:露天/地下开采)有效期仅1年,自2012年9月3日至2013年9月3日。
2013年6月25日,岳阳利宇矿业有限公司再次向岳阳市国土局提出峰雁矿区办理采矿权延续登记及扩大矿区范围的申请,并依法缴纳了407.77万元的采矿权价款、提交了相关文件。由于湖南省矿业权设置方案尚未取得国土资源部的审查,导致采矿许可证暂时不能配号,岳阳市国土局于2013年9月13日发出《颁发采矿许可证的通知》(岳预采[2013]011号),允许的开采方式为露天/地下开采,开采期限为5年,并明确该通知可以视为对该矿权采矿的行政许可。湖南省国土资源厅于2015年8月19日出具《关于岳阳利宇矿业有限公司采矿登记有关问题的函》,函中明确了法律法规对矿业权设置方案制度没有规定,国务院于2015年5月10日公布取消了矿业权设置方案审批事项。该函认为岳阳市国土局为岳阳利宇矿业有限公司发放《颁发采矿许可证的通知》确属特殊情况。
直至事故发生前,该矿区的地下开采未取得《安全生产许可证》。
   (三)事故发生矿硐基本情况及作业流程
事故发生矿硐位于岳阳利宇矿业有限公司峰雁矿区内,属于国土部门认定的岳阳利宇矿业有限公司采矿权范围内。
该矿硐由临湘詹桥人魏运皇与家人于1998年合伙雇人开挖。该矿硐于2000年开始出矿。2008年,魏运皇自己带徒弟回矿硐开采长石矿至今。2013年矿硐划入岳阳利宇矿业有限公司采矿范围后,魏运皇与岳阳利宇矿业有限公司在矿硐的收购上展开了多次谈判,但是没有达成统一意见,而魏运皇认为自己投入太大,要求继续开采。2014年5月6日,岳阳利宇矿业有限公司与魏运皇签订了《承包合同》,将该矿硐发包给魏运皇开采,合同规定魏运皇开采的矿石由岳阳利宇矿业有限公司收购,开采矿石所需的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司以市场价格向魏运皇提供。但实际上开采出来的矿石由魏运皇自己销售,每吨矿石向岳阳利宇矿业有限公司缴纳销售额百分之十的采矿权价款和管理费用。
事故发生矿硐每天只进行一次爆破,爆破作业时间为每天下班前,第二天上班后,所有的作业人员在作业面根据各自的分工进行开采作业,待矿石和渣土全部清完后,再进行打眼、装药和爆破后下班。
   (四)企业安全管理基本情况
岳阳利宇矿业有限公司成立了安全生产委员会,设主任1人,副主任3人,成员14人,安委会办公室设安保部,由何术伟任办公室主任,负责安委会日常工作。公司有4名持证安全管理人员,其中法定代表人余宇良持有主要负责人安全资格证书(证书编号第1304060634),安全负责人何术伟持有安全管理人员资格证书(证书编号第1304060637)。
岳阳利宇矿业有限公司制定的安全生产责任制度不健全,未按照《中华人民共和国安全生产法》的要求明确所有岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容,未制定《安全生产培训教育制度》、《安全检查制度》。岳阳利宇矿业有限公司制定了《岳阳利宇矿业有限公司应急救援预案》、《岳阳利宇矿业有限公司安全事故应急救援预案》,但实际并未进行演练。岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。公司行政部负责公司的安全培训教育,但该公司以采矿作业点人员进出频繁为由,没有对从业人员进行安全培训教育。
岳阳利宇矿业有限公司没有依据《民用爆炸物品安全管理条例》的相关规定对民用爆炸物品进行管理,以市场价格向不具备任何采矿资质的个人提供民用爆炸物品用于采矿;没有严格执行民用爆炸物品回库制度,该公司民用爆炸物品回库台账直至2015年7月才开始建立;没有严格督促各矿点将当班未使用完毕的民用爆炸物品清退回库,公司在王家山建了四间房子,将各矿点未用完的民用爆炸物品集中存放,聘请的看守人员无相应资质。
岳阳利宇矿业有限公司在与魏运皇的承包合同中明确了各自的安全生产责任,公司安全负责人何术伟对事故发生矿硐一周进行两次检查。魏运皇在开采中使用的民用爆炸物品由岳阳利宇矿业有限公司提供。先由民用爆炸物品仓库库管员刘少勇核定民用爆炸物品的数量,魏运皇再根据核定的量交现金到公司,公司财务部开出领用单,魏运皇凭其子魏天良的《爆破作业人员许可证》从岳阳利宇矿业有限公司领取炸药和雷管,魏天良未在事故发生矿硐中从事爆破作业。2015年7月8日,忠防镇向事故发生矿硐下达《责令停止违法生产通知书》后,岳阳利宇矿业有限公司虽然停止向魏运皇供应民用爆炸物品,但是没有督促魏运皇将未使用完的民用爆炸物品清退回库,魏运皇仍在使用之前未清退回库的民用爆炸物品开采长石矿。
   (五)事故发生当天天气情况
    2015年7月22日下午,事故发生矿区出现了雷雨天气,临湘市气象台于当天15时42分发布了雷雨大风黄色预警信号。
二、事故发生经过及应急救援情况
   (一)事故发生经过
2015年7月22日12时30分,事故发生矿硐负责人魏运皇带领王细它、李学球、何明望、邓小文、魏映红和徐丽象6人到达事故发生矿硐作业。矿硐里分两个作业组进行作业,魏运皇和李学球负责打炮眼,王细它负责将渣土运出硐外,其余四人负责采矿、选矿。15时20分,作业面的炮眼全部打完。15时40分,魏运皇开始在炮眼里装炸药和雷管,15时50分,魏运皇将引爆电线接在雷管上,但并未将电线接上电源。当时何明望、邓小文、魏映红和徐丽象正在矿硐中台阶坑下面炮眼附近处收拾工具,王细它、魏运皇、李学球三人在台阶上面清渣施工。忽然硐里的照明灯一闪,轰的一声巨响,发生了爆炸。
   (二)应急救援情况
事故发生后,魏运皇、王细它和李学球立即跑到四人所处的位置,看到何明望坐在地上,左脚被落石压住,邓小文趴在地上喊疼。由于无法搬动压在何明望身上的落石,魏运皇等三人就先将邓小文抬出硐。16时16分,魏运皇拨打了120急救电话后就在硐外等救护车。李学球和王细它继续进硐救人,进硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐丽象,李学球和王细它将其抬出硐后再返回救何明望。两人用铁撬棍撬开压在何明望左腿上的石头后,将何明望救出硐,因伤势过重,在搬出矿硐后不久,何明望死亡。爆炸发生后,周边矿硐的工人也过来帮助救援,在最后清理爆炸现场石头时发现了魏映红的遗体。16时20分,公司主要负责人助理李海军接到矿硐报案电话后,当即安排魏运皇组织现场人员抢救伤员,同时拨打120请求医疗支援,并打电话给行政部长敖凯,要求敖凯向主管职能部门上报事故情况。17时07分,敖凯向临湘市安监局矿山股股长戴晓波电话报告事故情况。医疗救护车到达现场后,徐丽象、邓小文当即被送往医院进行抢救,后因二人伤势过重,经抢救无效死亡。
7月22日17时左右,忠防镇安监办主任王铁勇接到忠防镇水电站站长何伟华的电话,说利宇公司魏运皇矿硐出事了,王铁勇立即向镇党委、政府相关领导报告。忠防镇立即组织相关人员赶赴事故现场组织开展救援,并向临湘市委、市政府及有关职能部门报告事故情况。接到事故情况报告后,临湘市启动非煤矿山应急救援预案,临湘市、岳阳市有关负责同志带领相关职能部门主要负责人,第一时间赶赴现场处置事故应急救援工作。当晚,临湘市政府连夜组织召开专题会议,要求相关部门单位妥善处理善后工作,防范次生事故发生。7月23日,事故善后工作得到了有效处理。
三、事故原因和性质
   (一)直接原因
   1)事故发生矿硐内爆破作业人员无《爆破作业人员许可证》违规作业,在与爆破无关人员未撤离爆破作业现场的情况下就进行爆破网路架设,同时事故发生矿硐内起爆线、连接线与其他电力线路布置不当,起爆线路与其他电力线路隔离不到位。
  (2)动力和照明线路破损、芯线外露产生漏电,加之矿硐所在矿区有雷雨现象,雷电作用加强了电雷管网路内的杂散电流强度,致使5个已安装炸药、雷管的炮眼中3个炮眼提前早爆。
   (二)间接原因
1、岳阳利宇矿业有限公司
1)违法组织地下开采。该公司虽已取得露天开采长石《安全生产许可证》,但未向安监部门申报并取得地下开采长石《安全生产许可证》。
   2)违法发包。该公司在证照不全的情况下,违法将事故发生矿硐发包给没有相关开采资质的魏运皇进行开采。
   3)爆破现场管理混乱。事故发生矿硐现场爆破线路存在芯线外露漏电的安全隐患,爆破作业人员未取得《爆破作业人员许可证》资质。
(4)没有落实民用爆炸物品管理制度。该公司没有执行民用爆炸物品回库制度,建立回库台账,违法设立爆炸品仓库,并聘请无相应资质人员看守。
(5)岳阳利宇矿业有限公司对从业人员进行安全教育培训不到位。该公司以采矿作业点人员进出频繁为由,没有对从业人员进行安全教育培训。