株洲市醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂“9·22”重大爆炸事故调查报告
2014年9月22日15时15分许，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂工人在仓库区收集晾晒的“谷壳炸药”时发生重大爆炸事故，造成14人死亡、45人受伤，直接经济损失1669.86万元。
事故发生后，国务院，国家安监总局，省委、省政府领导高度重视。国务院副总理马凯，国务委员王勇，国家安监总局局长杨栋梁，省委书记徐守盛，省长杜家毫，省委常委、常务副省长陈肇雄，副省长张剑飞等领导同志分别作出指示批示，要求全力开展救援工作，千方百计救助伤员，尽快查明事故原因，依法严肃处理，举一反三，逐厂加强对烟花爆竹等易燃易爆物品安全生产监管，严防类似事故发生。接到报告后，省政府、株洲市和醴陵市政府等立即启动相应的事故应急救援预案，迅速开展事故救援和善后处理等工作。
按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，2014年9月23日，省人民政府批准成立了由省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、株洲市人民政府有关负责同志参加的省政府株洲市醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂“9•22”重大火药爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），并依法邀请省人民检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和专家技术分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故企业：醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂
1.企业概况：醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂（以下简称“南阳烟花厂”）由“醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂”和“醴陵市浦口三环出口花炮厂”两厂于2014年7月1日整合而成。原醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂成立于2001年11月16日，两厂整合后， 2014年9月15日在醴陵市工商行政管理局进行了工商注册登记变更，注册企业名称为“醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂”，登记注册号为430281000017326，位于醴陵市浦口镇保丰村，系合伙企业，法定代表人夏雪祥，股东有夏雪祥、彭昌凯、潘德文、潘德财、邓汝平、陈培根和付宗根等7人，注册资金87.5万元，确定经营范围为烟花类小礼花类（B、C）级生产。2014年9月15日经湖南省安全生产监督管理局审批颁发了《烟花爆竹安全生产许可证》，证书编号：（湘）YH安许证字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，许可生产范围：组合烟花类（C）级。取得安全生产许可证后直到事故发生时该企业未到工商行政管理部门办理经营范围变更登记。
该厂法定代表人夏雪祥、安全生产分管负责人付宗根分别取得了烟花爆竹生产企业主要负责人安全资格证；专职安全员付华村、冯良慧两人分别取得了烟花爆竹生产企业安全管理人员资格证；另有12人取得了《特种作业操作证》，其中涉药工种10人、保管和搬运工种各1人。
该厂占地面积240亩，共有工、库房等建筑物124栋，建筑总面积7291㎡。现有三个生产工区，分属夏雪祥、付宗根和朱兴卫（系原醴陵市浦口三环出口花炮厂股东）所有，三个工区各自独立生产、独立经营、单独核算、自负盈亏。
2.企业整合情况。整合前，原醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂在醴陵市工商行政管理局注册登记，企业安全生产许可证有效期至2013年2月4日止，许可生产小礼花类（B、C）级。原醴陵市浦口三环出口花炮厂，醴陵市工商行政管理局注册，企业安全生产许可证有效期至2013年12月8日止，许可范围为小礼花类（C）级，企业法定代表人为付宗根。内有付宗根、朱兴卫两条独立的生产线。
原相邻两厂在安全生产许可证分别到期后，根据当地政府产业规划及政策引导和企业生产需要，两厂法人于2013年8月口头协商整合改造，2014年7月1日正式签署框架协议，就地重建了新的南阳烟花厂。
3.企业安全生产许可证办证过程情况。
⑴设计情况。醴陵陶瓷工业建筑设计有限公司对南阳烟花厂进行了平面设计，2013年8月出具了平面设计图纸。
⑵安全评价情况。湖南金能安全科技有限责任公司（下称“金能公司”）于2014年3月26日承接了南阳烟花厂的安全评价，派项目负责人陈晓敏、评价师孙道武2人进行现场勘查。2014年7月8日该公司出具了南阳烟花厂烟花生产条件安全现状评价报告，作出了“组合烟花类（C级，单筒药量<25g；其中小礼花单筒内径≤30mm，圆柱形喷花内径≤52mm）产品的生产条件符合安全要求”的安全评价结论。
⑶安全生产许可证申报及办理情况。南阳烟花厂于2014年7月15日向醴陵市安监局提交了《安全生产许可证申请审批表》；醴陵市安监局 于7月17日签署了审核意见；株洲市安监局于8月25日签署了现场审查意见，9月5日签署了《安全生产许可证申请审批表》的审查意见；湖南省安监局于9月15日受理该企业安全生产许可证申请，并于当日审批核发了该企业《烟花爆竹安全生产许可证》，证号：（湘）YH安许证字﹝2014﹞011029，有效期至2017年9月14日，许可生产组合烟花类（C）级。
4.事故区域库房情况。事故发生在该厂夏雪祥工区的仓库区域，设计图纸标有6栋无药材料仓库和1栋1.3级成品仓库。
经调查，该生产区域实际有7栋库房、1栋烘房、1栋收发室、1个存药洞、1个工棚、1个车棚。库房均为单层平房，砖墙承重、木梁结构、石棉瓦屋盖。
5.产品生产相关工艺及规定。该厂生产的烟花产品属于小礼花类，呈圆球形，内装有效果件、开球炸药；采用“谷壳炸药”作为开球炸药，“谷壳炸药”由淀粉胶、谷壳和黑火药配制而成。按照国家标准规定，“开球药”制造必须在危险品生产区相应特殊工房（1.1级工房）进行，单人单栋、且有防护屏障，安全距离达到规定要求；手工直接接触烟火药的工序应使用铜、铝、木、竹等材质的工具，不应使用铁器、瓷器和不导静电的塑料、化纤材料等工具盛装、掏挖、装筑（压）烟火药；烟火药、黑火药、含药半成品及成品生产、制作、装卸、搬运过程中应轻拿、轻放、轻操作，不应有拖拉、碰撞、抛摔、用力过猛等行为。“谷壳炸药”等采用日光干燥时，应在专用晒场进行，严禁将药物直晒在地面上。“晒场应由专人管理，同时进入场内不得超过2人，非管理和操作人员不应进入晒场”。
经调查，醴陵市浦口南阳出口鞭炮烟花厂在安全生产许可证到期后，企业整合期间继续生产了小礼花，并制作“谷壳炸药”。在高温季节停产后，于 2014年9月2日开始非法组织生产， 9月15日获得安全生产许可证后，超许可范围生产球体外径＞30mm的小礼花，同时在仓库区违规进行“谷壳炸药”、小礼花等生产。
6.事发当天事故区域人员分布情况。事发当天共有68人在该库区上班，事故发生时有63人在其内作业，其中：107#食堂1人，109#库房有9人，110#中转间有1人作业，111#库房有21人在进行“小礼花”手工敷球作业，112#库房有3人在进行“小礼花”机械敷球、12人在进行“小礼花”手工敷球作业；113#库房有管理人员1人、并有12人在进行“小礼花”钻孔安引作业；112#库房东侧晒坪有3人在制“谷壳炸药”。
（二）设计单位：醴陵市陶瓷工业建筑设计有限公司
醴陵市陶瓷工业建筑设计有限公司（下称“醴陵陶瓷设计公司”），2008年6月4日成立，住所为醴陵市左权路148号中银大厦，法定代表人王新宁，企业法人营业执照注册号430281000000707，注册资本人民币100万元整。经营范围：建筑陶瓷工程、日用陶瓷工程咨询、设计、总承包服务，工业与民用建筑工程设计咨询服务，陶瓷技术研发及技术服务。组织机构代码67556952-9。醴陵陶瓷设计公司与南阳烟花厂经口头约定进行设计。
经调查，该公司在承担南阳烟花厂总平面图设计时，违反《烟花爆竹工程设计安全规范》（GB 50161-2009）强制性条款第5.3.6条中关于“1.3级仓库与库区值班室内部最小允许距离的”规定， 1.3级仓库与值班室之间的最小允许距离应为35米，设计为25米；设计图纸不规范，未出具设计说明书，未签署设计日期等。
（三）安全评价单位：湖南金能安全科技有限责任公司
湖南金能安全科技有限责任公司于2008年1月25日成立，位于长沙高新开发区麓谷麓龙199号麓谷商务中心A栋4楼，法定代表人盛兴旺，注册资本人民币500万元整，企业法人营业执照注册号为430104000004458（3-1）N，属国有控股企业。经营范围：第一类（包括金属、非金属矿采选业、石油加工业、化学原料、烟花爆竹制造业等）、第二类（包括尾矿库等）的安全评价等。安全评价机构资质等级为甲级，评价区域为全国，证书编号为APJ-（国）-515，2011年1月10日首次获证，有效期至2015年12月31日止。该公司与南阳烟花厂于2014年3月26日签订安全评价委托，对其生产条件进行安全评价。
经调查，该公司在对南阳烟花厂进行安全评价时，违反评价规范规定，所作出的安全评价结论与企业现场实际情况不符，安全评价现场复查验收不到位。2014年6月27日公司评价人员在该厂检查时发现了19条主要问题向南阳烟花厂提出整改要求之后，没有对整改情况进行现场复查确认。在库房布局及用途与设计不符、事故仓库区烘房未拆除、黑火药存药洞未搬迁、108#成品仓库与113#值班室安全距离不符合规范要求等情况下，出具了南阳烟花厂烟花生产条件安全现状评价报告，并做出了“南阳烟花厂组合烟花类（C级，单筒药量<25g；其中小礼花单筒内径≤30mm，圆柱形喷花内径≤52mm）产品的生产条件符合安全要求”的安全评价结论。同时，在调查期间向调查组提供安装了20个摄像头（实际只有8个）的不实资料。
（四）黑火药供货单位：醴陵市恒兴黑火药制造有限公司
醴陵市恒兴黑火药制造有限公司（以下简称“恒兴公司”），系原醴陵市文旦坡烟花材料厂与另3家企业年初重组的公司。位于醴陵市南桥镇洪源村，主要负责人瞿幕云，已办理安全生产许可证，编号（湘）YH安许可证字〔2014〕082956-1，许可范围为黑火药（粒状），有效期至2017年1月13日。
经调查，该公司是南阳烟花厂长期的黑火药供货单位，2013年2月5日至2014年9月15日期间，在南阳烟花厂未取得安全生产许可证非法从事烟花爆竹生产期间，恒兴公司违规向南阳烟花厂销售黑火药。
（五）产品采购单位：湖南汇通贸易有限公司
湖南汇通贸易有限公司（下称“汇通贸易公司”）于1998年2月24日成立，住所为长沙市韭菜园路28号富利大厦，法定代表人唐正武，注册资本人民币320万元整，企业法人营业执照注册号430000000020908（S），公司类型为有限责任公司，经营范围：烟花类（B、C、D）级、爆竹类（B、C）级（出口批发）等。组织机构代码18380976-8，烟花爆竹经营（批发）许可证编号（长）YHPF〔2013〕0028，仓储设施地址为浏阳市关口办事处杨溪湖村，有效期2013年4月12日至2015年4月11日。
经调查，该公司在2013年2月5日至2014年9月14日南阳烟花厂非法从事烟花爆竹生产期间，违规采购了南阳烟花厂非法生产的烟花爆竹。
（六）原材料的供货单位：醴陵市群乐化工贸易有限责任公司
醴陵市群乐化工贸易有限责任公司（下称“群乐化工有限公司”）于 2014年1月20日注册成立，住所为醴陵市白兔潭镇金牛居委会福主庙组，法定代表人易首平，注册资本人民币268万元整，企业法人营业执照注册号430281000040718（1-1）S，系有限责任公司，经营范围：高氯酸钾、氯酸钾、硝酸钾、硫磺等。株洲市安全生产监督管理局于2014年1月13日向其核发了《危险化学品经营许可证》（湘株安经（乙）字〔2013〕H1-000001），许可经营范围为高氯酸钾、氯酸钾、硝酸钾、铝粉、铝镁粉等，有效期至2017年1月12日止。
经调查，该公司在2013年2月5日至2013年7月南阳出口烟花厂非法从事烟花爆竹生产期间，向其提供了高氯酸钾等易制爆原材料。
（七）气象情况
据醴陵市气象局提供的气象证明，事故发生当日15时至16时，当地气温28℃，风向为西北风，风速为微风，湿度为44%。