邵阳市邵东县司马冲煤矿“6.2”重大瓦斯爆炸事故调查报告
2013年6月2日19时50分，湖南省邵阳市邵东县司马冲煤矿发生重大瓦斯爆炸事故，造成10人死亡、3人重伤、6人轻伤、直接经济损失737.1万元。
事故发生后，国家安监总局副局长、国家煤矿安监局局长付建华作出重要批示，并派员到湖南指导工作。省委书记徐守盛、省长杜家毫等领导立即批示，副省长盛茂林亲率湖南煤监局、省安监局、省煤炭管理局等部门主要负责人连夜赶赴事故现场指导抢险救援和善后处理工作，组织开展事故调查的相关工作。邵阳市委、市政府和邵东县委、县政府认真落实各级领导的重要批示要求，迅速启动应急预案，有序开展事故抢险救援、善后处理和伤员救护等工作。
根据国家有关法律法规，并报经省人民政府批准，6月3日成立了由湖南煤监局总工程师周革忠为组长，湖南煤监局、省监察厅、省公安厅、省安监局、省总工会、省煤炭管理局、邵阳市人民政府等有关负责同志参加的湖南省邵阳市邵东县司马冲煤矿“6·2”重大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），邀请省人民检察院派员参加了事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入井下勘查事故现场、调查询问有关当事人、查阅有关资料和监控系统记录、综合分析事故抢险救援报告、遇难人员尸检报告，查清了事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关事故责任人员、责任单位的处理建议和防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、矿井基本情况
㈠矿井概况
司马冲煤矿位于邵东县周官桥乡境内，1992年建井，1993年投产，设计生产能力10kt/a。2008年批准进行技术改造，设计生产能力60kt/a，2010年10月完成技改工作。
该矿属股份制企业，总股本1800万元，周建平、周建旗共持50%股份，赵民强持50%股份。
该矿采矿许可证有效（曾于2012年12月31日过期，2013年4月15日被批准延期至2014年12月15日），煤炭生产许可证过期（有效期至2012年12月31日），安全生产许可证被暂扣（有效期至2014年5月18日，因煤炭生产许可证过期，2013年元月18日该证被依法暂扣）,企业法人营业执照注册通过年检，矿长资格证和矿长安全资格证有效。
该矿法定代表人、矿长周建平，总经理赵民强，常务副矿长梁晓明，没有配备其他安全生产管理人员。
该矿于2013年3月7日与李大义签订了《煤矿生产承包管理合同》，从2013年3月9日开始承包，期限为3年，在合同中约定：每吨原煤360元、每米岩巷掘进900元发包，全权委托乙方（李大义）统一进行安全生产管理，自聘安全生产管理人员。
煤矿发包后，总经理赵民强全面负责煤矿的管理工作，常务副矿长梁晓明代表煤矿管理井下。承包人李大义，聘请尹卫国担任生产副矿长（负责井下管理工作），下设3名跟班副矿长和3名带班副矿长。经调查认定，跟班副矿长和带班副矿长实为安全员（以下称“安全员”），负责当班安全检查和瓦斯检查，不属于《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》中的煤矿领导。
㈡矿井煤层赋存及开采情况
矿井开采两市塘矿区龙潭组煤系（含煤3层，其中II煤层可采，I煤层局部可采），地质构造中等偏复杂；相对瓦斯涌出量15.53m3/t ，绝对涌出量1.24m3/min，为高瓦斯矿井；开采煤层容易自燃，煤尘有爆炸危险。
矿井采用立井—斜井混合开拓，有主井（立井,井口标高+316.713m）、风井（井口标高+291.51m）两个井筒。井下有两个生产采区（分两翼布置），其中：11采区，在+175m布置2个采煤工作面和4个掘进工作面；13采区，在+168m，布置1个采煤工作面和1个掘进工作面。
瓦斯爆炸发生在13采区的回采工作面，该工作面采用巷道式采煤、自然垮落法管理顶板。
㈢通风与瓦斯管理
矿井采用边界式通风系统，机械抽出式通风方法。风井安装2台同型号（YBF56-Ⅱ-6-№11型）的轴流式主要通风机。矿井从立井进风，新鲜风流经+20m井底车场、主石门和轨道上山，分别向11、13采区供风，两个采区的乏风独自汇入总回风巷。矿井总进风量848m3/min，事故发生在13采区， 13采区进风量300 m3/min。
该矿井下由每班的安全员（经查本班安全员均未取得瓦斯检查员资格证）检查瓦斯，2013年5月17日后，瓦斯日报表上没有13采区+168m区域各作业头面的瓦斯检查数据，也没有矿长和技术负责人审阅签字。
该矿装备一套安全监控系统（KJ-92型），有甲烷传感器10个，其中13采区只安装了1个，装在+168m运输石门。
㈣13采区+168mI煤层回采工作面情况
事故发生在13采区+168mI煤层回采工作面。2012年12月，从+168m运输石门见煤处向北沿I煤掘平巷，掘进65m遇构造带，停止掘进；后退25m，沿煤掘上山（煤层倾角60—80°，因煤层倾角大，俗称“天眼”，以下简称“天眼”）7m，煤层尖灭；再从天眼顶部开门向北探掘45m，遇同一构造带后停掘。从5月16日开始，采用巷道式采煤法回采该块煤炭资源。
该回采工作面，采用风煤钻打眼，爆破落煤，木棚支护。由安装在+162m平巷(进风巷)的1台5.5kW局部通风机供风，其乏风经13采区轨道下山，汇入+100m总回风巷,经风井排出。详见附图。
事故当班,放炮地点位于该工作面的回风流中，距工作面回煤天眼20m。
二、事故发生与抢救经过
2013年6月2日中班（16时至24时），全矿39人（均未配发、未携带自救器）下井，其中：11采区24人，在2个采煤工作面、4个掘进工作面作业；13采区5人，在+168mI煤回采工作面3人、II煤掘进工作面2人；8名辅助作业人员在+100m、+20m，2名安全员（叶培云、梁志明）下井带班。
19时50分，+168mI煤回采工作面放炮时引发瓦斯爆炸，造成此工作面作业的3人死亡。发现瓦斯爆炸后，在13采区+168mII煤掘进工作面作业的2人迅速撤离，撤至+168m运输巷距时中毒死亡；在11采区作业的人员中，有5人撤至+100m石门与+100m总回风巷交叉点时（此处在瓦斯爆炸后发生垮塌）中毒死亡。
事故发生后，煤矿迅速组织自救并向有关部门报告。各级政府和有关部门接到事故报告后，立即启动了应急救援预案，并派人赴现场救援。邵东县政府在事故现场成立了救援指挥部，紧急调集省矿山救援邵阳基地和牛马司矿山救护队下井救援。至6月3日3时30分，先后找到10名遇难者。至6月3日11时27分，10名遇难者全部升井，受伤人员送往医院救治，事故现场救援工作结束。
本次事故造成10人死亡、3人重伤、6人轻伤。
三、事故原因及性质
㈠直接原因
13采区+168m I煤回采工作面违规采用巷道式采煤、局部通风机供风，风量不足，引起瓦斯积聚并达到爆炸浓度。在未检查瓦斯的情况下违规放炮，因发爆器接线柱产生电弧引起瓦斯爆炸，造成人员伤亡。
㈡间接原因
⒈司马冲煤矿非法违法组织生产
该矿在采矿许可证和煤炭生产许可证过期后，不执行监管部门指令，非法违法组织生产。采矿许可证过期后，邵东县国土资源局下达了《停产通知书》，要求立即停止一切采掘施工行为。生产许可证过期后，邵东县煤炭局下达了《停产整顿决定》。调查发现，该矿从2013年3月份开始每月安排了生产计划，2013年以来实际累计生产原煤4315.8吨（其中：1月966吨，2月放假，3月520.2吨，4月1192.4吨，5月1630.4吨，6月1～2日6.8吨）。
⒉司马冲煤矿违法发包且以包代管
该矿违反《安全生产法》、《国务院关于预防煤矿生产安全事故的特别规定》，2013年3月9日，违法将井下生产承包给没有取得煤矿安全生产管理相关资质的李大义，并以包代管，在签订的《煤矿生产承包管理合同》中违法全权委托李大义统一进行安全生产管理。承包人李大义又将各采掘头面分包，以包代管。
⒊司马冲煤矿安全生产管理混乱
一是违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》，违规安排未经培训、不具备下井带班要求的安全员作为矿领导下井带班。二是违反《煤矿安全规程》规定，存在以下问题：下井人员没有配发、没有随身携带自救器；事故工作面没有安装甲烷传感器，安全监控系统在2013年5月31日后停止运行；安排没有取得瓦斯检查员资质证的人员检查瓦斯，从2013年5月17日以后，瓦斯日报表上没有13采区+168m区域的瓦斯检查记录，也没有矿长和技术负责人审查签字；放炮作业没有执行“一炮三检”和“三人联锁放炮”制度，且违规安排没有取得爆破资质的大工放炮。
⒋司马冲煤矿通风系统不完善，技术管理不到位
该矿违反《煤矿安全规程》规定，13采区没有专用回风巷，利用运输巷回风；事故工作面没有编制施工组织设计、作业规程；违规采用巷道式采煤，回采工作面用局部通风机送风，回采工作面无两个安全出口。
⒌司马冲煤矿安全管理机构不健全，安全教育培训不到位
该矿违反《煤矿安全规程》,没有设置安全生产管理机构，没有配齐适应工作需要的安全生产管理人员。安全教育培训不到位，安排未取得操作资格证的人员从事瓦斯检查员、爆破工等特种作业，未按邵东县煤炭局的要求进行安全培训，其中：事故当班下井39人中有22人,死亡的10人中有7人未经安全培训。
⒍安全监管不到位
⑴邵东县煤炭局。对司马冲煤矿作出的停产整顿决定督促落实不到位；安全检查不认真、不仔细，没有及时发现和查处煤矿存在的重大安全隐患；在司马冲煤矿复工验收未经县领导批准同意前，2013年3月25日即同意批供炸药720公斤，雷管2000发用于整改，且对批供火工品的使用缺乏有效监管。
⑵邵东县周官桥乡人民政府。未按照县煤炭局《关于责令创业等煤矿停产整顿的决定》（邵煤字〔2013〕52号）的要求，督促司马冲煤矿停产到位，特别是4月25日的检查中，发现该矿“有采煤现象”，没有采取有效措施制止并报告上级政府；安全检查不认真、不全面，没有及时发现和查处煤矿存在的重大安全隐患。
⑶邵东县公安局。在司马冲煤矿证照不全，被责令停产整顿和县政府要求只能限量批供火工品情况下，在2013年5月2日和21日，两次未经有关部门核实，违规分别批供炸药720kg，雷管2000发。
⑷邵东县人民政府。在煤矿打非治违工作中存在漏洞。对有关煤矿安全生产监管部门的工作，以及司马冲煤矿存在非法违法生产和重大安全隐患排查整治不到位等问题失察。