贵州省六盘水市盘县松河乡松林煤矿“11•27”重大瓦斯爆炸事故调查报告
2014年11月27日3时52分，六盘水市盘县松河乡松林煤矿发生一起重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡、8人受伤，直接经济损失3003.2万元。
事故发生后，国务院副总理马凯、国务委员王勇；国家安全监管总局局长杨栋梁、贵州省委书记赵克志及省长陈敏尔等领导立即对事故救援和善后处理等工作作出了重要批示；贵州省、六盘水市、盘县政府及相关部门负责人立即赶赴现场传达国家和省领导的重要批示精神，指导并组织抢险救援和善后处理工作；国家煤矿安监局副局长宋元明、贵州省副省长王江平率有关人员赶赴现场指导救援、善后处理和事故调查工作。
11月27日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安监局、省安全监管局局长李尚宽为组长，贵州煤矿安监局总工程师赵九利、省监察厅副厅长申楚、六盘水市政府副市长陈华为副组长，贵州煤矿安监局、省安全监管局、监察厅、公安厅、总工会、能源局、六盘水市人民政府和相关部门有关人员为成员的事故调查组，并邀请省、市检察院参加，同时聘请有关专家对事故发生的直接原因进行鉴定。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）矿井概况。
松林煤矿隶属于贵州吉龙投资有限公司（以下简称吉龙公司），位于贵州省盘县松河乡，为证（照）齐全、设计生产能力30万吨/年的生产矿井，属煤与瓦斯突出矿井。吉龙公司下属共有8处煤矿，设计生产能力216万吨/年。
松林煤矿矿井范围内有可采煤层和局部可采煤层15层，事故发生在 17号煤层，该煤层的原始瓦斯含量为21.61立方米/吨。
矿井采用斜井、平硐联合开拓，并列抽出式通风，矿井主井进风2252立方米/分钟，副井进风893立方米/分钟，总回风量为3465立方米/分钟。原煤运输采用刮板运输机及胶带输送机运输，设备材料用矿车及专用材料车运输。
（二）越界、多面组织生产情况。
事故发生时，煤矿实际布置有1705、1202、21202、21803 4个采煤工作面，6号层运输下山、5号层回风下山和1705工作面改造巷等3个掘进工作面；其中1705采面、1202采面下段、6号层运输下山、5号层回风下山等区域均已超出矿界。21202采面、21803采面、1705工作面改造巷等采掘面不上图、相关的传感器数据不上传，有关部门检查时，采用临时密闭不上图的头面；通过缩短井筒、压缩采空区比例等方式，使矿井“三图”（采掘工程平面图、通风系统图、井上下对照图）上显示的作业区域不越界。
（三）事故区域及事故点简况。
事故发生在1705工作面改造巷，该巷是因为1705采面下出口前方有一条落差2.2米斜交正断层，拟掘1705工作面改造巷避开断层。设计净断面为6平方米，梯形棚支护，采用炮掘工艺，刮板运输机运输。10月29日开始施工，由1705采面运输巷开口掘进，至事故时已掘进62米（向上掘进40米穿过断层后沿断层向下掘进了22米）。开口掘进按设计要求采用炮掘，在过断层后因煤质松软改用风镐、手镐掘进。
二、事故发生及抢险救援情况
（一）事故发生经过。
11月27日零点班，由值班矿领导刘永健主持召开生产调度会，安排103人到1705采面及1705工作面改造巷等7个作业点作业，其中1705采面及1705工作面改造巷共27人。
凌晨1点30分左右，井下1705采面区域（即：1705工作面改造巷、1705采面）停电。1705工作面改造巷当班6名支护工到达作业点发现1705工作面改造巷局部通风机停电，不能作业后升井；采煤队负责人和安全员到运输巷外面查找停电原因，此时在1705采面区域的人员为19人。此后，机电队长带领3名电工检查停电的原因，查明1703监控分站漏电，甩开分站电源后，约3时50分恢复送电。3时52分，发生瓦斯爆炸。
（二）事故信息上报情况。
2014年11月27日3时55分，1705采面T0瓦斯超限达4%，监控员彭志香向当班调度员缪买德汇报瓦斯超限，缪买德打电话到井下询问，知道发生事故，立即通知井下撤人；4时15分左右，矿长刘永健、松河乡副乡长严彬，安监站站长黄照碧、驻矿员刘昌才接到瓦斯超限报警信息后，分别赶到矿调度室，知道井下出事后，均未向相关部门报告，而是下井核实情况；5时30分左右严彬、黄照碧、刘昌才3人升井，并由矿总经理杨昌献向县安监局分管股长顾世雄，分管局长包继明汇报事故。
7时30分，松河乡政府书面向盘县安监局报告“松林煤矿井下发生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，伤亡情况正在进一步核实”，盘县安监局将该情况向六盘水市安监局报告。
9时3分，贵州煤矿安监局水城监察分局书面向省安全监管局报告“盘县松河乡松林煤矿1705回采工作面发生一起事故（初步了解为瓦斯爆炸事故），造成6人死亡”； 10时6分，六盘水市安监局向贵州省安监局书面上报“松林煤矿井下发生局部瓦斯爆炸，造成6人死亡，伤亡情况正在进一步核实”。
9时40分，贵州省安全监管局以较大涉险事故专报将“六盘水市盘县松河乡松林煤矿1705回采工作面发生一起瓦斯爆炸事故，初步核查，造成6人死亡”上报国家安全监管总局；14时，盘县安全监管局经现场核实，井下死亡人数为11人，并向市安全监管局进行了报告；14时20分，六盘水市安全监管局应急救援中心书面向贵州省安全监管局调度值班室汇报了死亡人数为11人的情况；14时40分，贵州省安全监管局将该事故造成11人死亡的情况上报国家安全监管总局。
（三）事故救援情况。
事故发生后，约4时10分左右，矿长刘永健、安全矿长何石金、总工程师邓绍清及生产副矿长杨昌伟先后赶到矿调度室，立即要求落实停电撤人；何石金、邓绍清及杨昌伟3人随即带着矿兼职救护队员下井救援。
4时15分左右，松河乡副乡长严彬、安监站站长黄照碧、驻矿员刘昌才3人赶到现场，并入井了解情况。
何石金等人在1705工作面改造巷开口处发现6名遇难人员，准备进入1705工作面改造巷时因瓦斯过高，无法进入；于是通过开口处沿1705运输巷、采面、回风巷搜索，陆续发现4名遇难人员和9名伤员，并把伤员送到地面。此后，在井下其它巷道进行了搜索，未发现伤亡人员。
盘县救护队和盘江煤电公司救护大队接到事故报告后，分别于7时30分和11时39分入井侦察并参加抢险救援，盘江煤电公司救护大队搜索进入1705工作面改造巷，确定无伤亡人员，至此，确定事故造成11人死亡（其中1人送医院途中死亡），8人受伤；16时30分，最后一名遇难人员被搬运出井，抢险救援结束。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
因井下监控分站电源漏电造成1705工作面区域停电，1705工作面改造巷停风、瓦斯积聚；恢复送电后，采取“一风吹”的方式将1705工作面改造巷内积聚的高浓度瓦斯压出；误启动1705改造巷开口往里4米位置闲置的风机，变形叶片运转产生摩擦火花，造成瓦斯爆炸。
（二）间接原因。
1．松林煤矿。
（1）局部通风、机电管理混乱。①1705工作面改造巷局部通风机未采用“三专两闭锁”供电，未实现“双风机双电源”，1705采面区域停电后，造成1705工作面改造巷局部通风机停电，瓦斯超限后不能实现瓦斯电闭锁。②事故当班，1705采面区域停电，未按规定将作业人员撤至安全区域。③1705工作面改造巷掘进工作面与1705采面违反规定同时作业，未实现专用回风。④停送电制度不落实，在未检查送电区域瓦斯的情况下，井下人员随意送电。
（2）安全监测监控系统弄虚作假。故意将1705工作面改造巷等隐瞒头面的甲烷传感器数据不上传；且1705采面回风流的T1甲烷传感器用塑料袋包住，导致安全监测监控系统不能反映真实情况。
（3）蓄意隐瞒越界、多面非法组织生产。①多面组织生产。事故发生前，井下实际布置有4个采面和3个掘进工作面，其中，1705采面、1202采面下段及3个掘进工作面均处于矿界之外。②蓄意隐瞒非法生产行为。煤矿采取部分采、掘工作面不上图、不提供生产管理记录，有关部门检查时，采用临时密闭不上图的头面等来逃避监管。③图纸造假、图实严重不符，掩盖其越界非法生产行为。
（4）安全管理制度不落实。①矿级领导带班下井制度不执行。煤矿企业负责人和生产经营管理人员未按规定轮流带班下井，安排6名专职人员代替“五职”矿长带班下井；②事故报告制度不落实。事故发生后，未按有关规定要求及时、如实报告事故。
2．吉龙公司。
（1）安全管理不到位。未建立健全相应的管理制度，公司内设机构人员严重不足，未配备安全、机电、生产副总经理，公司安全监察部、生产技术部等业务部室等只有1名负责人，无专业技术人员。
（2）对所属矿井监管不到位。未定期对所属煤矿安全生产状况进行检查，也未召开相应的安全生产专题会议；对所属煤矿的重大安全技术措施等未按规定审批，对所属煤矿违法违规行为失察。
（3）“六打六治”等专项行动不落实。对“六打六治”及“查大系统、除大隐患、防大事故”等专项行动虽下发了文件，但未真正采取措施督促所属煤矿开展专项行动，以至于松林煤矿长期非法违法组织生产。
3．贵州丰顺矿山安全生产技术咨询服务有限公司。
对松林煤矿开展煤矿储量动态监测及测绘工作，长期不入井实测，伙同煤矿弄虚作假，采用虚假的测绘资料报送盘县国土资源局，造成煤矿越界非法生产的情况未及时被发现。
4．县、乡两级政府和县相关部门。
（1）松河乡属地监管不到位。①对煤矿井下存在越界、多面组织生产等重大隐患失察。②检查中发现煤矿存在的隐患，跟踪落实不到位。
（2）盘县国土资源管理局及松河国土资源所对越界盗采打击不力。①未对储量动态监测工作的中介机构进行有效管理，致使其监测结果失真；对其提交的储量动态监测资料，未认真进行审查，导致煤矿越界开采长期存在。②发现松林煤矿出现越界后，未认真进行核查，作出了该矿未越界开采的错误结论。③落实整改六盘水市纪委、监察局提出“煤矿储量动态监测监管需加强”的意见，仅下发了整改落实的文件，但未采取有效措施加强储量动态监测工作。④松河国土资源所未按照县国土资源局《关于进一步加强煤矿储量动态监管有关问题的通知》的要求，派人全程参与中介机构对煤矿的监测工作。
（3）盘县安全监管局（执法局）、松河乡安监站煤矿日常监管不到位。①在发现煤矿存在图实不符等问题后，未督促煤矿整改到位。②对重大安全隐患跟踪落实不到位，对检查出的“1705采面改造巷掘进未实现“双风机、双电源”、“供风，存在串联通风”等隐患，未督促煤矿整改到位。③县安监局未按省、市规定要求，安排驻矿员实时驻矿，并对其进行有效管理。
（4）盘县煤炭局行业管理工作弱化，直接监管工作不到位。①未采取有效措施，督促松林煤矿严格按上报备案的年度生产计划进行采、掘作业。②对煤矿的技术服务指导和煤炭行政执法工作弱化，未监督煤炭企业执行煤炭行业法律、法规和生产技术规范、规程和标准。③作为县煤矿兼并重组与煤矿集团化管理工作的牵头单位，对取得煤炭整合主体的煤矿集团公司管理不到位，致使集团公司未能对所属煤矿实施有效管理。④超出松林煤矿的合法产能向其下达生产任务。