常德市澧县杨家坊乡燕涔村“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查报告
2013年12月28日7时28分，澧县杨家坊乡燕涔村境内尹开钊等非法组织生产“笛音”（用笛音剂制成的带有哨音效果的效果件）时发生爆炸事故，造成6人死亡，直接经济损失210万余元。
事故发生后，市委市政府领导高度重视，市委书记王群和市长周德睿立即就做好事故救援、善后处理和调查处理工作作出了重要批示；副市长、市公安局长胡丘陵带领相关人员迅速赶赴现场，指导事故抢险救援及善后处理工作。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务令第493号）等有关法律法规，12月28日，经市政府批准并成立了由市安监局牵头，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会和澧县政府等单位组成的澧县杨家坊乡“12·28”非法生产烟花爆竹较大爆炸事故调查组，由市安监局副局长陈宏元担任事故调查组组长，市监察局副局长袁万明、澧县人民政府副县长刘辉为副组长，同时，邀请市检察院派员参与事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故发生地情况
1.非法生产情况：2013年12月24日，尹开钊受尹华廷之邀，决定从事“笛音”非法生产。尹开钊要高守文联系一个房屋想用于生产“笛音”。12月25日，高守文与温超玉、冉成林向高永枝、黄作玉夫妇提出租用其位于燕涔村7组的闲置的老屋，两人均表示同意。温超玉、冉成林、尹开钊、尹华廷查看现场后要求更换电线。26日上午，高永枝请电工将电线重新安装，尹开钊与尹华廷用一辆白色面包车分别将电动机、液压机以及原材料（约125公斤高氯酸钾和约62公斤对苯二甲酸氢钾）运入现场，随即温超玉、冉成林二人负责连接好线路，开始调试机器。12月27日，尹华廷、温超玉、冉成林邀集黄学淑和庹先迪在现场开始生产“笛音”，由尹华廷、黄学淑、庹先迪负责拌药，冉成林、温超玉负责压饼。
2.作业场所情况：作业场所位于常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组，是高永枝、黄作玉夫妻闲置老屋，墙体为土砖结构，坐南朝北一共三间，总面积约90平方米。西边为偏屋，中间为正屋，东边为堂屋，每间屋面积大小相等约为30平方米。偏屋被分隔成三间，为卧室和杂物间，正屋分隔成两间，其中后半间用于安装液机、前半间用于堆放半成品，堂房堆放原材料。
（二）有关人员基本情况
1、尹开钊，男，44岁，湖南省常德市临澧县九里乡泉水村2组人，无业。先后4次因盗窃罪被判刑合计14年，因2次销赃被劳教合计4年，系此次非法生产“笛音”组织者。
2、黄作玉，女，57岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
3、高永枝，男，60岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”房屋屋主。（已刑拘）
4、温超玉，女，49岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3组人，与冉成林系夫妻关系，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
5、冉成林，男，52岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3组人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
6、黄学淑，女，73岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
7、尹华廷，男，29岁，湖南省常德市临澧县九里乡泉水村9组人，尹开钊的外甥，系此次非法生产“笛音”组织者、工人。（事故中死亡）
8、庹先迪，男，73岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村3组人，系此次非法生产“笛音”工人。（事故中死亡）
9、庹先梅，男，77岁，系澧县杨家坊乡燕涔村二组人，事故中因房屋坍塌死亡。
10、高守文，男，47岁，湖南省常德市澧县杨家坊乡燕涔村7组人，系此次非法生产“笛音”场所联系人。（公安机关高守文不构成刑事犯罪，故不予处罚）
（三） 有关监管部门监管情况
1.杨家坊乡人民政府应正确履行安全生产监管工作职责，成立并领导安全生产委员会工作。
经调查发现：该乡年初对安全生产工作进行了安排部署，明确了由乡党委书记、乡长全面负责、副乡长直接负责全乡安全生产工作，建立了安监站负责安全监管和信息摸排、派出所负责打击取缔的“打非治违”工作机制，但未建立安全生产工作例会制度、未制定上报重大安全事故应急处理预案、未建立非法生产窝点和从业人员动态管理档案；全年仅配合参与和独自开展打非行动各一次，未按照《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》的要求，对排查出的安全生产隐患未认真排除，对发现的非法生产情况未及时处理和上报。
2. 澧县安监局应对本行政区域内安全生产实施综合监督管理，指导、协调、检查和督促下一级人民政府以及同级有关部门积极开展烟花爆竹生产经营隐患排查和打非治违工作。
经调查发现：澧县安监局负责打非治违办公室的日常工作，但履责不到位，没有认真督促、指导乡镇开展烟花爆竹非法生产经营线索摸排，也没有积极协调、督促有关部门深入开展对烟花爆竹非法生产经营行为打击取缔行动。没有督促有关部门对非法生产烟花爆竹原辅材料来源进行追查。
3.澧县公安局应在当地人民政府的统一组织领导下，会同县安监、工商、质监等有关部门建立联合执法机制，依法打击和取缔烟花爆竹非法生产、经营、存储行为。
经调查发现：澧县公安局在打非工作中不积极认真履行职责，对制造烟火药的材料源头管控没有建立有效机制，没有建立打非治违行动资料；对非法生产的打击缺乏沟通与协作，被动参与全县部署的打击非法生产行动；对非法生产的打击缺乏力度，按照《湖南省人民政府关于进一步严厉打击非法生产经营烟花爆竹行为的通知》规定，多次违法行为和超过3公斤的烟火药非法生产行为均应提起刑事责任追究，而近年来安监部门移交的非法生产烟火药最多单次超过500公斤，今年现场查获一名多次违法人员和非法生产烟火药单次达403公斤，最高仅给予治安拘留10天处理，对于火药来源没有深入开展调查，致使安全隐患长期存在。
4. 澧县工商局应依法查处生产、销售假冒他人注册商标、假冒产地的烟花爆竹和销售劣质烟花爆竹行为，查处取缔无照从事涉及安全生产的生产经营活动，配合有关部门查处取缔无证从事涉及安全生产的生产经营活动。
经调查发现：2013年，澧县“打非办”虽然没有通知该局参与烟花爆竹专项行动，但该局没有主动履行法定职责，积极主动开展打非治违行动。
5. 澧县质监局应负责烟花爆竹的产品质量监督管理，打击非法生产烟花爆竹和生产劣质烟花爆竹行为。
经调查发现：澧县质监局将全县烟花爆竹监管共划分为澧阳、雷公塔和垱市三大区域，杨家坊乡燕涔村属垱市稽查中队管辖，且制定了《烟花爆竹“打非治违”专项工作方案》，垱市稽查中队对所辖区域内出售烟花鞭炮质量进行了抽查。2013年，澧县“打非办”虽然没有通知该局参与烟花爆竹专项行动，但但该局不能较好地履行法定职责，积极主动开展打非治违行动。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故发生经过
2013年12月28日7时左右，尹开钊开车送尹华廷到达作业现场后（尹开钊即时离开），尹华廷组织温超玉、冉成林、黄学淑、庹先迪开始生产“笛音”。7点28分，冉成林、温超玉在压饼时因操作不当，产生爆炸，冉成林、温超玉、黄学淑、庹先迪、尹华廷被当场炸死，爆炸将一墙之隔的邻居庹金玉的偏屋炸垮，将屋内庹先梅砸死。事故共造成6人死亡，一栋三正三偏土坯房整体坍塌，附近200米范围内房屋门窗及吊顶均不同程度受损。
（二）应急救援情况
事故发生后，杨家坊乡乡党委书记刘显武、乡长庞超立即上报县安监部门，并组织乡镇干部抢险救援。澧县县委书记彭孟雄，县委副书记、代县长李育智等领导立即带领安监、公安、消防、卫生等有关人员赶赴现场，组织抢险救援，处理善后事宜，并立即向市安监部门进行汇报。接到事故报告后，市委书记王群、市委副书记、市长周德睿立即做出指示，迅速启动事故应急处置预案，市政府副市长、市公安局局长胡丘陵带领市安监局、市公安局等有关部门负责人赶赴事故现场组织开展抢险救援工作。目前，善后处理工作已结束，当地社会秩序稳定。
三、事故原因分析和事故性质认定
（一）事故直接原因
冉成林、温超玉二人无烟花生产操作资质，在用液压机压“笛音”药饼时操作不慎，产生爆炸，并引发旁边药饼（约100饼以上，药量4.3公斤左右）爆炸，其产生的火焰、冲击波和飞散物又引发正屋南房的半成品和东边堂屋内存放的高氯酸钾和对苯二甲酸氢钾的混合药物（约125公斤高氯酸钾和约62公斤对苯二甲酸氢钾）爆炸，冲击波将一墙之隔的庹金玉的偏屋冲垮，将屋内庹先梅砸死。