武冈市晏田乡蕉林村“12·18”非法生产爆竹较大火药爆炸事故调查报告
2014年12月18日10时50分，湖南省邵阳市武冈市安乐乡东庄村村民熊国生夫妇在武冈市晏田乡蕉林村4组村民周维国家中非法组织生产爆竹过程中发生一起较大火药爆炸事故，导致4人死亡、1人受伤，直接经济损失38万元。
事故发生后，省委省政府领导高度重视。省、市各级领导同志分别作出指示批示，要求全力开展救援工作，千方百计救治伤员，尽快查明事故原因，依法严肃处理，深刻吸取事故教训，切实加强对烟花爆竹等易燃易爆物品安全生产监管，严防类似事故发生。国务院安委办于2014年12月25日对本次事故下发了跟踪督办通知书，湖南省安委办于2014年12月30日对本次事故挂牌督办。武冈市政府接到事故报告后立即启动事故应急救援预案，迅速开展事故救援和善后处理等工作。
依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）的规定，2014年12月19日，邵阳市人民政府批准成立了武冈市晏田乡蕉林村“12·18” 非法生产爆竹较大火药爆炸事故调查组（以下简称“事故调查组”），邵阳市安监局、邵阳市监察局、邵阳市公安局、邵阳市总工会、武冈市人民政府等单位派员组成事故调查组，事故调查组依法邀请邵阳市人民检察院派员参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和反复论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故的原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下。
一、基本情况
（一）非法生产情况
熊国生、潘雪梅夫妇2014年10月份在武冈市安乐乡从事爆竹非法生产，因政府打击，于2014年12月份流窜至该市晏田乡蕉林村四组周维国家中组织生产。雇佣熊细梅、许世连、刘香姣三人，每天熊国生用三轮摩托车接送作业人员上下班，八点开始作业，下午五点钟收工。熊国生等五人均未在该房屋住宿。
熊国生安排熊细梅和许世连在房屋东侧一楼插引，刘香姣负责封口和成品打包装车，熊国生本人在房屋西侧一楼和药装药，潘雪梅负责搬运空饼和装填好的药饼，许世连负责插引和帮助熊国生称料及和药装药。
（二）作业场所情况
2014年11月中旬，熊国生先后三次到武冈市晏田乡焦林村四组找到周维国及其家属协商租用其老住宅事宜，12月初周维国同意将其老住宅出租给熊国生用于生产爆竹（租金每月100元），但未签订租房协议，熊国生于12月8日开始组织生产。
周维国的老住宅坐北朝南，东边是一条机耕道，西边紧邻其弟周维光二层砖瓦房；南边是空坪与竹林，穿过竹林是三间砖瓦房，低于周维国屋3.8m；北边为土坎，该老住宅2012年后一直空置，东西两边为卧室，楼顶铺设木地板，中间堂屋楼层为水泥板，堂屋神龛后是通向二楼的楼梯间。熊国生租用后，考虑到电路不安全，将照明电路拆除，遇到阴雨天则使用矿灯用于照明。
熊国生租用该住宅后，整修了东边的机耕道，接通至水泥村道，该村道与219省道相通。熊国生利用东边卧室用于插引、存放原材料和成品，西边卧室装药，中间堂屋存放空筒，二楼用于生产作业人员就餐，人员做饭采用煤球火。
（三）有关单位和部门监管情况
1．晏田乡人民政府（以下简称晏田乡政府）
晏田乡政府是负责本行政区域内打击非法生产爆竹工作的责任主体，对本辖区内非法生产爆竹行为进行打击，并取缔关闭到位，党政负责人胡建飞负总责，分管安全工作的副乡长夏群芳具体负责抓落实，安监站负责人刘师辉负责组织、协调、监督、检查本辖区内各项安全生产管理工作，并具体负责安全生产的日常工作。经调查：该乡政府在打击非法生产爆竹工作中没有认真履行其主体责任，对所属片区、村落开展烟花爆竹“打非”工作流于形式，“打非治违”工作机制不完善。未按《湖南省“六打六治”打非治违专项行动工作方案》（湘政办明电〔2014〕105号）等文件要求，认真开展安全生产隐患大排查、大整治专项行动，对事故发生负有直接监管不到位的责任。
2．武冈市公安部门
武冈市公安局及下属乡镇派出所负责对辖区内爆竹运输、燃放的管理，组织对没收的爆竹进行销毁和处置，对非法违法生产、运输、储存爆竹等违法犯罪活动依法进行打击。经调查，武冈市公安部门对安全生产重视程度不够，打非工作中未认真履行职责，没有严格落实《湖南省“六打六治”打非治违专项行动工作方案》（湘政办明电〔2014〕105号）等文件和法律法规要求，对非法生产的打击力度不够，对非法生产制造火药源头未认真组织调查，致使安全隐患在乡村长期存在。安乐乡派出所对熊国生2014年10月非法组织生产爆竹一案立案调查工作不严格，对熊国生违法犯罪行为未依法处理到位，导致熊国生、潘雪梅夫妇继续在晏田乡蕉林村组织爆竹非法生产，最后酿成事故发生，对事故发生负有主要监管责任。
3．武冈市安全生产监督管理局
武冈市安全生产监督管理局（以下简称武冈市安监局）负责烟花爆竹生产经营监督管理，参与打击烟花爆竹非法违法经营活动。经调查，武冈市安监局参与打击烟花爆竹非法生产工作力度不够，专项整治工作不力，督促、指导全市打非治违工作措施不力，特别是对各乡镇落实烟花爆竹“打非”主体责任监督检查不到位，对事故发生负有主要监管责任。
4．武冈市人民政府烟花爆竹“打非”办（以下简称“打非”办）
根据武冈市政府的统一部署安排，成立了烟花爆竹“打非”领导小组，毛善文任组长。下设“打非”办，并于2014年10月正式挂牌成立，由政府办、公安、安监、工商等部门派人参加，下设有办公室主任、指导员等职，具体负责辖区内非法生产经营储存烟花爆竹行为的综合整治及专项行动的组织和开展。经调查，“打非”办未严格落实安全生产“打非”主体责任，安全生产监管不到位，对全市烟花爆竹行业安全管理和隐患排查治理工作督促指导不力；对“打非”办的成立政府没有文件批复，只有会议记录，职责不明，任务不清，“打非”办工作人员均为兼职，致使全市烟花爆竹非法生产的行为在部分乡镇（村）长期存在，对事故发生负有主要领导责任。
二、 事故经过、应急处置和善后处理情况
（一）事故发生经过
2014年12月18日，熊国生、潘雪梅夫妇雇佣熊细梅、许世连、刘香姣三人租用闲置民房生产爆竹，上午10时50分，潘雪梅在搬运药饼过程中，发生燃烧爆炸。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，武冈市全力以赴抢救伤员，安排专人切实作好善后处理和维稳工作，武冈市人民政府立即启动事故应急救援预案，公安、安监、消防等部门和晏田乡政府有关人员及120急救队伍赶赴现场，10时53分，武冈市消防大队接到报警，立即出动三台消防车辆，于11时13分到达晏田乡蕉林村四组事故现场。分管安全的常务副市长接到事故报告后，立即赶赴现场指挥抢险救援，并调动挖掘设备配合消防部门搜救伤员。
事发后省安监局、邵阳市安监局分别派员赶赴现场，指导事故处置和善后工作。通过搜救，在事故现场发现熊国生、潘雪梅、熊细梅、许世连等4人已经死亡，刘香姣受伤。伤者刘香姣被紧急送往武冈市人民医院救治，身体状况稳定。事故应急救援工作于18日15时13分结束。
（三）事故善后处置情况
事故发生发后，武冈市政府成立了善后处理小组，经与遇难人员家属协商，善后工作得到妥善处理，当地社会秩序稳定。
三、事故发生原因及性质
（一）事故直接原因
熊国生、潘雪梅非法组织爆竹生产，潘雪梅在搬运爆竹半成品经过堂屋时操作不当，引起燃烧爆炸。
（二）事故间接原因
1．相关人员为非法生产提供便利条件。周维国出租房屋给熊国生是用于非法生产爆竹；程兴友、杨姣屿违法向熊国生提供原材料氯酸盐（低钾）和空筒，支持其非法生产。
2．蕉林村委安全生产责任落实不到位。蕉林村民委员会（以下简称蕉林村委）开展打击非法生产烟花爆竹宣传教育工作不到位，没有严格按照安全生产责任制要求积极开展非法生产线索摸排，未对非法生产农村家庭式作坊进行地毯式的全面排查，排查工作不细致，不到位。