新晃县鲁湘钡业有限责任公司“9·23”较大爆燃事故调查报告
2014年9月23日凌晨5时许，新晃县鲁湘钡业有限责任公司硝酸钡包装车间在检修雷蒙机的过程中发生爆燃事故。检修工古东鹏、刘志勇，车间工作人员杨昌发、杨胜木、郭显建、张家贵均不同程度炸伤、烧伤，伤者被紧急送往新晃县人民医院和中医院救治，因伤势严重，到9月24日凌晨4时38分止，均相继死亡（见附件一），直接经济损失501.90万元（见附件二）。
事故发生后，新晃县人民政府紧急启动应急预案，全力组织力量投入现场抢险救援和善后处理工作。怀化市委常委、政法委书记易贵长，市人民政府副市长胡长春，省安监局副局长杨国庆、危化处处长范志宇亲赴现场，指导事故救援和处理事故善后工作。为早日查清事故发生的原因，省安委会办公室挂牌督办。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省、市人民政府关于事故调查处理的有关规定，9月23日，市人民政府成立了由怀化市安全生产监督管理局局长李玉豪任组长，市安监局、市监察局、市公安局、市总工会、新晃县人民政府有关负责同志等参加的怀化市新晃鲁湘钡业有限责任公司“9·23”较大爆燃事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请怀化市人民检察院派员参加，并聘请仪表设计与制造、化工工艺、化学等方面的专家参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场技术勘验，调查取证，检测鉴定和专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，对事故责任单位和责任人提出了处理建议，并对事故原因和暴露出的突出问题，提出了防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位及事故设备基本情况
1、新晃鲁湘钡业有限责任公司基本情况。
成立于2008年4月，注册资金：2000万元，营业执照注册号：431227000000782，营业期限：2008年4月9日-2038年4月8日，法人代表：张振，地址：新晃侗族自治县酒店塘工业园，安全生产许可证：编号（湘）WH安许证字〔2014〕H1-0405，有效期：2014年7月3日-2017年7月2日。
新晃鲁湘钡业有限责任公司是一家由山东省新泰市万河化工有限责任公司在新晃投资兴建，生产硝酸钡、桦皮漆片、硫氢化钠等一系列钡盐产品的化工企业。共有4个生产车间，3个辅助车间及管理处室，现有员工208人，其中生产人员170余人，“四八”制三运转，每班30余人。
2、该企业履行安全生产主体责任情况。
（1）安全投入不足：投入40万元用于市安监局排查出的43条安全隐患的整改。投入38万元用于收尘、线路、工艺改造等，但没有及时缴纳工伤保险、购买安全生产责任保险或足额缴纳风险抵押金。没有按规定提取安全生产费用和设立安全生产费用帐户。
（2）专兼职安全员虚设：该企业成立了安全生产领导小组，设立了专职安全员一人，兼职安全员4人；主要负责人及安全员执证都在有效期内。但4名安全员宋元岭、李光忠、游惠明、曹华，只有李光忠和曹华在岗。
（3）教育培训不到位：查看企业的安全培训资料，有厂级和车间级安全培训资料，无班组和岗位培训资料。但是厂级和车间级安全培训资料的内容与企业安全生产的实际需要关联不大，对提高企业员工的安全生产能力和水平毫无作用，可以说完全是为了应付监管部门的检查而准备。企业三级教育培训形同虚设，加之该企业员工流动性较大，新进员工无法在短时间内掌握应有的岗位安全、操作技能。
（4）应急救援预案没有演练：企业虽然编制了应急救援预案，但没有进行应急救援演练。
（5）现场管理混乱：一是明知硝酸钡与机油混合的危险性及防范措施，但在实际工作中却不认真落实。二是安全管理人员及作业人员违反规定，违反《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号）第八条的规定：“严禁未经审批进行动火、进入受限空间、高处、吊装临时用电、动土、检修盲板抽堵等作业”。违反《动火作业六大禁令》第四条“不清除周围易燃物，禁止动火”的规定动火作业。三是检修过程中现场没有安全管理人员进行监督指导。四是没有执行公司领导生产带班制度。
（6）没有认真吸取邵怀高速“7·19”事故教训，没有认真落实《湖南省安全生产监督管理局关于开展危险化学品安全隐患专项大检查的通知》（湘安监明电〔2014〕6号）及《怀化市安全生产监督管理局关于开展危险化学品安全隐患专项大检查的通知》（怀安监危化〔2014〕47号）文件精神，没有进行安全隐患自查自纠。
3、雷蒙机设备情况。
雷蒙机又称雷蒙磨粉机，为常用磨粉设备，适用于各种矿粉制备、煤粉等制备，比如重晶石、方解石、钾长石、石灰石、滑石、白石、石膏矿、煤炭、水泥等莫氏硬度不大于9.3级，湿度在6%以下的材料的细粉加工。
雷蒙机由喂料口、进风蜗壳、梅花架、中心轴(主轴)、悬轴、磨辊、磨环、铲刀(刮板)、选筛（分析机）、罩壳、电机及传动齿轮等组成。其中传动齿轮安装在变速箱内，变速箱内灌注占变速箱容积1/2～2/3量的机油（润滑油）。正常情况下，变速箱有盖板封闭，与其上部的雷蒙机也是互相隔绝、封闭的，雷蒙机内的粉料不会进入变速箱内，变速箱内的机油也不会流到外面或进入雷蒙机内。
雷蒙机工作原理是磨辊在离心力作用下紧紧地滚压在磨环上，由机内固定在中心轴上的铲刀铲起物料送到磨辊和磨环中间，物料在碾压力的作用下破碎成粉，然后在风机的作用下把成粉的物料吹起来经过选筛（又称分析机）筛选，达到细度要求的物料通过选筛，达不到要求的重回磨腔继续研磨；通过选筛的的粉料随气流经管道进入旋风分理器分离收集，再经粉管排出即为成品粉料。气流再由旋风收集器上端回风管吸入鼓风机并通过鼓风机鼓入雷蒙机的进风蜗壳循环利用，整个气流系统是密闭循环的，并且是在正负压状态下循环流动。
新晃县鲁湘钡业有限责任公司是利用雷蒙机对干燥好的硝酸钡粗粉进一步磨细，使之达到120目粒度要求。该雷蒙机安装在相对独立的一间雷蒙机房内。
雷蒙机房设置在硝酸钡包装车间厂房内南角，机房宽5m，长8m，高4m，机房东北面设对开铁门（宽2m，高2.5m）通入硝酸钡包装厂房，西南面用轻质塑料板（厚度0.15mm）做隔墙，其余墙面为砖混结构，机房顶横梁为槽钢，槽钢上以铁皮覆盖。
（二）政府、相关部门基本情况及履职情况
1、新晃县人民政府：
新晃县县委办公室及政府办公室联合下文（晃办〔2014〕29号），明确县委常委、副县长舒明发主管工业园工作，副县级干部袁易兴协助舒明发管工业及工业园工作；《新晃侗族自治县县级领导联系重点工业企业安排表的通知》（晃办发〔2014〕37号），明确县委常委、组织部长张喜松，副县级领导黄翔两人联系鲁湘钡业有限责任公司；县安委会办公室下发了“关于认真吸取江苏省昆山市“8·2”特别重大事故教训深入开展铝镁制品机械加工等粉尘爆炸危险场所安全生产专项检查的紧急通知（晃安办〔2014〕10号），8月7日下发了《新晃侗族自治县人民政府关于集中开展安全生产大检查专项行动的通知》（晃政发〔2014〕8号）。县安委办于9月16日至21日采取“四不两直”等方法，巡查暗访、突出检查、跟踪复查等方式，对全县23个乡镇及工业集中区进行一次全面督查，重点督查了全县校车、危险化学品、交通等领域，对督查中发现的重大隐患、突出问题紧盯不放，限期整改。但新晃县人民政府没有组织人员对该企业进行现场检查，没有安排隐患排查治理资金。
2、新晃县工业集中区管委会：
新晃县工业集中区（包括酒店塘工业园）是经湖南省发展和改革委员会及湖南省产业园区建设领导小组办公室于2012年9月批准成立的《关于新晃工业集中区发展规划（2012-2020）的批复》（湘发改地区〔2012〕1404号）。目前管辖前锋组团316公顷，包括前锋、鱼市镇片区和酒店塘片区及柏树林组团84公顷。成立了安全监管机构，配备了安全生产监管执法人员。
根据省、市、县工作要求，成立了安全生产领导小组，建立了《新晃县工业集中区危险化学品生产经营单位管理台帐》，将新晃鲁湘钡业有限责任公司纳入安全生产管理台帐；2014年元月份与新晃鲁湘钡业有限责任公司签订了《安全生产目标管理责任书》；督促新晃鲁湘钡业有限责任公司落实《怀化市危险化学品安全隐患专项大检查情况汇总表》中所列该公司的安全隐患整改工作；2014年5月30日、6月26日、7月26日、8月6日，4次要求该企业上报安全隐患自查自改月报表；2014年1月23日、5月12日、8月28日、9月1日、9月4日、9月14日，共6次对该企业开展了安全生产检查并针对发现的隐患责令企业现场整改或提出整改意见；2014年5月28日组织工业集中区企业主要负责人进行安全生产，消防安全培训（新晃鲁湘钡业有限责任公司专职安全员彭英珍参加培训）。但没有认真宣传贯彻执行国家安全生产法律、法规和方针、政策，组织开展危险化学品安全生产专项大检查及隐患排查治理工作不力，对企业没有认真履行三级教育培训等主体责任督促管理不到位。
3、新晃县安监局：
新晃县安监局共有监管执法人员12人，承担县安全生产委员会办公室日常工作；综合监督管理全县安全生产工作，依法行使县人民政府安全生产综合监管职能；具体负责全县非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹行业和冶金、有色、机械等八大行业安全生产监督管理工作及其他工作，其中负责危险化学品安全监管的工作人员2人。
2014年2月25日，对该企业下达了责令限期整改指令书“（晃）安监管责改〔2014〕1号”；2014年3月4日对2月25日的责令限期整改指令书中列出的问题进行了复查，下达了整改复查意见书“（晃）安监管复查〔2014〕01号”；2014年3月4日、5月26日，对企业下达了强制措施决定书“（晃）安监管强措〔2014〕01号、（晃）安监管强措〔2014〕02号”；2014年7月24日，针对5月26日作出的强制措施决定书中指出的问题下达了整改复查意见书“（晃）执安监管复查字〔2014〕第53号”；2014年8月14日，对企业下达了责令限期整改指令书“（晃）执安监管责改〔2014〕59号”；2014年8月30日，针对8月14日下达的责令限期整改指令书中指出的问题下达了整改复查意见书“（晃）执安监管复查改〔2014〕第57号”；2014年9月5日，对企业下达了责令限期整改指令书“（晃）安监管责改〔2014〕63号”，整改期限为9月25日（整改指令、复查意见书见附件三）。但没有认真履行监管职责，对企业没有有效开展三级教育培训，安全生产投入不足、领导带班制度执行不到位，部分安全员不在岗等问题没有及时发现和纠正。
4、新晃县经济科技与信息化局：
根据《新晃侗族自治县人民政府办公室关于印发<新晃侗族自治县经济科技与信息化局主要职责内设机构和人员编制规定>的通知》（晃政办发〔2011〕29号）的规定，其中的主要工作职责之一是“推进工业行业体制改革和管理创新，提高行业综合素质和核心竞争力，指导相关行业加强安全生产管理和行业质量管理工作”，“拟定全县新型工业的发展战略、规划和相关政策措施，协调解决有关重大问题，综合管理全县工业经济，指导和服务工业企业”。
根据省、市、县工作要求，成立了安全生产领导小组，2014年3月与新晃鲁湘钡业有限责任公司签订了《新晃县规模工业企业2014年安全生产目标管理责任书》；组织召开了局领导会议，部署安全生产工作；组织召开了全局干部职工、企业负责人参加的安全生产工作会议；2014年3月20日、5月22日、6月24日、9月11日，共4次对该企业进行了现场安全检查。但没有认真指导企业开展安全生产工作，对企业三级教育培训不到位、安全员不在岗等问题没有及时发现和纠正。
5、市安监局：
根据《国务院办公厅关于集中开展安全生产大检查的通知》（国办发明电〔2013〕16号）、《湖南省人民政府办公厅关于开展安全生产大检查的通知》（湘政办电〔2013〕80号）及《怀化市人民政府办公室关于开展安全隐患排查整治行动的通知》（怀政办函〔2013〕96号）的要求，2013年11月20日-29日，怀化市安监局组织化工专家张池元、杨润对新晃鲁湘钡业有限责任公司进行了全面排查，共排查出液氨储罐、硝酸及硝酸钡生产车间等生产作业场所存在的隐患43条。12月2日，市安监局总工程师向德祖在市安监局会议室召集市安监局危化科、相关专家、企业负责人及新晃县安监局一起就排查出的43条隐患进行会诊，研究治理措施和方案。12月5日，市安监局就排查出的43条隐患对新晃鲁湘钡业有限责任公司下发了《关于新晃鲁湘钡业有限责任公司安全隐患整改的通知》（怀安监危〔2013〕71号），责令该企业在2013年12月31日前停产整改，在12月6日前将整改方案、整改措施、整改期限、整改责任人报送市安监局，整改完毕后，由专家对隐患整改结果进行验收（见《新晃鲁湘钡业有限责任公司安全现状评价报告》第九章，59页-62页）。同时，该通知：“要求按照安全生产属地监管的原则，新晃县人民政府要切实加强在该企业安全隐患整改期间的监督和指导，确保不发生生产安全事故”，并将该通知抄送给新晃县人民政府，新晃县安监局，抄报给分管安全的市领导、省安监局危化处。期间，市安监局总工程师向德祖分别于2014年3月份、5月份两次带领市安监局危化科、相关专家、新晃县安监局到企业督查隐患整改情况，并现场听取新晃县人民政府、新晃县安监局、企业就隐患整改情况的汇报，同时，要求评价机构在进行现状评价时要对隐患整改情况逐条进行验收。
为深刻吸取邵怀高速“7·19”事故教训，根据省市工作部署及要求，市安监局下发了《怀化市安全生产监督管理局关于开展危险化学品安全隐患专项大检查的通知》（怀安监危化〔2014〕47号），并组织三个专项检查组对全市危险化学品生产经营单位进行了全面检查，其中：第二检查组由市安监局副调研员王德军带领化工专家于8月21日对新晃鲁湘钡业有限责任公司进行了检查，共发现隐患3条，在怀化市安全生产信息网上予以公布，并在全市给予通报，同时要求新晃县安监局对发现的这3条隐患向企业下达责令整改指令书，要求企业限期整改到位，新晃县安监局根据市局的要求，于9月5日就发现的3条隐患向该企业下达了责令限期整改指令书，限期在9月25日前整改到位。
二、事故发生经过及应急处置情况
（一）设备检修、爆燃及处置情况
9月23日2时04分，三车间（硝酸钡包装车间）三班班长郭和芝向一车间主任吴远金（当班调度员）报告说雷蒙机坏了，吴远金与机修工刘志勇（事故中已死亡）一起进入雷蒙机机房检查设备，发现一个磨辊已脱落，另外一个磨辊也已松动，梅花架也已变形，确认故障部位后，吴远金打电话给三车间主任王邵华，但打不通，后又要郭和芝打电话通知三车间主任王邵华。吴远金后来又打电话给三车间副主任吴详全，但吴祥全未接电话，再打电话给生产部经理王加强，王加强也没接电话，后又打电话通知生产部副经理刘锡玉，并向其反映故障情况，但刘锡玉说对该设备不懂，郭和芝再打电话给三车间主任王邵华并取得了联系。
3时左右，王邵华带着维修班长古东鹏来到厂区，并安排维修工作。
3时20分左右，着手对雷蒙机进行检修，依次对雷蒙机上方管道、盖子、选筛、梅花架等部件进行拆除，期间因个别螺栓锈蚀严重咬死，便动用氧割对螺栓进行了切割或加热，并用铁器对难以松动的螺栓进行敲打，在切割雷蒙机上部出料管上的连接螺栓时，因炽热切割渣掉到了下方管道软连接处的密封布上着了火，古东鹏飞奔出车间提了一桶水进去将火浇灭。拆完螺栓的部件如管道、盖子、选筛分别用一个5吨的手动葫芦和一个1吨的手动葫芦进行吊卸，其中管道已吊上二楼，盖子已卸放在机房内进雷蒙机房门的左侧靠墙处，选筛已卸放在雷蒙机室外。为了加快检修进度，用5吨的手动葫芦起吊雷蒙机梅花架，梅花架连着轴承，并通过联轴器与底部的齿轮变速箱相连，因检修人员在匆忙中未拆除联轴器靠背轮上的螺栓，在起吊梅花架时通过梅花架-联轴器-变速箱转动轴作用到了底部的变速箱上，使铸铁材料的变速箱盖崩掉了一大块，形成面积0.15m2的半月型开口。检修人员发现后，停止了梅花架的吊卸，改为拆卸雷蒙机外壳，为了不防碍检修作业，检修人员将放置在雷蒙机房门口装有氧气瓶及乙炔气瓶的小推车推到雷蒙机房外东面距机房门口5m处（幸亏将氧气瓶、乙炔瓶移到了现在这个位置，由于有墙壁的阻挡，刚好避开了爆燃气流所经路径，否则氧气瓶、乙炔瓶发生殉爆，事故后果将更加严重），然后继续对雷蒙机外壳进行螺栓的拆除及吊卸工作。
5时30分左右，雷蒙机底部的变速箱发生爆燃。变速箱内的机油带着火团随着爆燃的冲击波从变速箱盖缺口并沿着地沟的方向喷溅而出。
一股冲击波裹夹着机油燃烧物遇到东北面砖墙阻挡，向上翻转至雷蒙机房顶棚，并沿着拆卸雷蒙机顶部出料管时在顶棚留下的孔洞向上冲击，剩余部分折射到西南面轻质塑料板隔墙上，造成雷蒙机东北面砖墙烧黑，雷蒙机房铁皮顶棚烧黑变形、个别槽钢断落或下垂，东南面砖墙局部垮塌，西南面轻质塑料板隔墙部分损毁，雷蒙机顶棚管道孔洞正上方距地面7.5m的包装车间轻质塑料板屋面被高温熔化形成了一个直径3m的大窟窿，西北侧轻质塑料板屋面被高温熔化形成了无数个筛孔。
另一股冲击波裹夹着机油燃烧物在遇到雷蒙机房东侧铁门板阻挡后折射到西面距事故点10m的小雷蒙机布袋收尘器上，使布袋收尘器上的5排布袋烧毁（共8排布袋，剩3排未烧）。
爆炸冲击波还通过管道传送到位于雷蒙机房西北侧距雷蒙机房3.3m的布袋收尘器上，使上面的9排布袋全部烧毁。
爆燃事故造成雷蒙机房及包装车间厂房内长15m，宽14m，高7.5m空间范围内的设备及建筑不同程度损坏，更为严重的是导致了在场的6名员工全身浅Ⅱ″--深Ⅱ″烧伤，面积均超过90%。因伤势严重，抢救无效，于24小时内相继死亡。直接经济损失501.90万元，造成了较大的人员及经济损失和社会负面影响。
5时52分左右，维修仓库管理员马海燕向公司常务副总经理张如峰报告硝酸钡包装车间发生爆燃事故，车间内6人均严重受伤，张如峰安排当班调度员吴远金紧急联系新晃县120急救中心。
6时，吴远金联系到新晃县120急救中心。
6时05分，张如峰电话告知公司专职安全员彭英珍硝酸钡包装车间发生事故。
6时30分，新晃县人民医院、中医院分别将6位伤者接往医院抢救。
6时50分，彭英珍电话报告新晃县安监局危化股股长吴光均，硝酸钡包装车间发生爆燃事故。
（二）政府及相关部门处置情况
6时50分，新晃县安监局危化股股长吴光钧接到新晃鲁湘钡业有限责任公司专职安全员彭英珍电话报告：公司硝酸钡包装车间发生爆燃事故，6个职工严重受伤。
7时05分，吴光均先后向本局分管危险化学品监管的副局长徐永恒、局长姚贤平报告事故情况。